3 lasta ja nainen kuollut tulipalossa Helsingissä 9.12.2016

[disposal]

Tässä tapauksessa on ollut uskomattomien sattumusten sarja.
-Asunnossa ei ollut palovaroitinta, syytä tähän ei ole ainakaan julkisuuteen kerrottu.
-Asunnon sauna on ollut oikeassa käytössä ja kiuasta ei ole käytetty kuivaimena
-Ilmeisesti kiukaan ajastin ei ole aikaisemmin kytkeny kiuasta päälle asukkaiden tietämättä
Nyt sen kerran kun kiukaan ajastin oli toiminnassa, kiuas lämpeni kaikkein pahimpaan aikaan, aamuyöstä jolloin edes jonkinlaisen normaalin unirytmin omaava on jo nukkumassa. Kaiken lisäksi kiukaan ympäristössä oli selittämättömästi palavaa materiaalia ja tulipalo oli valmis. Seuraavaksi asunnossa ollut ainoa aikuinen oli palon aikaan liikkunut ja availlut ovia. Kuitenkin melko harvinainen ja tiettyä rakennetyyppiä koskeva muutaman minuutin kestävä palon luoma ylipaine oli aikuisen palattua asuntoon sulkenut ovet niin ettei niitä enää saannut auki. Olenko vain niin epäileväinen, vai onko muiden mielestä tässä tapahtumasarjassa liian paljon ikäviä sattumuksia että epäilys tahallisuudesta on mahdollista?

[Luupää]

'
Onnettomuustutkintakeskuksen tutkinta on valmis.

http://www.turvallisuustutkinta.fi/fi/i ... ttava.html

Äidin ja kolmen lapsen kuolemaan johtaneen Vuosaaren asuntopalon tutkinta valmistui - Palovaroittimista huolehdittava kunnolla ja kiukaiden käyttöliittymiä kehitettävä

Julkaistu 4.9.2017

Helsingin Vuosaaressa 9.12.2016 aamuyöllä kerrostalossa syttyneen asuntopalon tutkinta on valmistunut. Tulipalo sai alkunsa saunan kiukaan sytyttämistä kankaista. Asunnossa olleet neljä henkilöä, maahanmuuttajataustainen äiti ja hänen kolme lastaan, kuolivat tulipalossa. Asunnossa ei ollut palovaroittimia.

Vastuu palovaroittimien olemassaolosta ja kunnosta on asukkailla. Usein palovaroitin kuitenkin puuttuu, eikä asukkaan oman vastuun painottaminen näytä riittävän.

- Asunnon haltijan vastuu huolehtia yksinään palovaroittimista ei näytä toimivan. Tämä on huomattu monessa tutkinnassa. Vastuuta toimivista palovaroittimista pitäisi antaa soveltuvalla tavalla myös muille. Esimerkiksi taloyhtiöiden olisi luontevaa muun muassa asentaa varoittimia sarjatyönä asuntoihin, pohtii Onnettomuustutkintakeskuksen johtava tutkija Kai Valonen.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaakin palovaroittimien osalta, että sisäministeriö selvittää ja toimeenpanee yhdessä kiinteistöalan toimijoiden kanssa hyvät käytännöt siihen, miten kiinteistöjen omistajat ja ylläpitäjät saadaan sitoutettua osaltaan huolehtimaan palovaroittimien olemassaolosta ja kunnossapidosta. Huolehtimisvastuuta palovaroittimista tulee tarvittaessa kohdistaa myös taloyhtiöille.

Toinen tutkinnassa keskeiseksi noussut havainto koskee sähkökiuasta, jonka päälle kytkeytyminen osoittautui oleelliseksi tekijäksi onnettomuuden muodostumisessa:

- Kiukaan käyttöliittymät ovat jääneet kehityksestä jälkeen. Moni on tottunut niihin lapsesta alkaen ja pärjää hyvin. Mutta kaikilla ei ole näin, jolloin vahinkoja voi sattua. Kytkimet ovat usein epäselvät, merkinnät huonot, eikä esimerkiksi mikään merkkivalo osoita ajastimen tai kiukaan päällä oloa. Kehittämismahdollisuuksia on paljon. Erilaisia käyttöliittymiä on tutkittu paljon ja hyviä käytäntöjä on olemassa. Niitä pitäisi vaan soveltaa. Onkin huolestuttavaa, että kukaan kiuasvalmistajista ei vastannut lausuntopyyntöömme yhtään mitään, toteaa Onnettomuustutkintakeskuksen johtaja Veli-Pekka Nurmi.

Tutkinnan pohjalta annettu turvallisuussuositus on kohdistettu suurimmille sähkökiukaiden valmistajille. Valmistajia kehotetaan kehittämään kiukaiden käyttöliittymää turvallisempaan suuntaan, jotta inhimillisiä virheitä torjuvat ominaisuudet saataisiin myös perusmallin kiukaisiin. Paras ja nopein ratkaisu on kiuasvalmistajien oma kehitystyö, jonka kautta hyvät ratkaisut siirtyvät usein luontevasti kaikkia kiuasvalmistajia sitoviin standardeihin.

Maahanmuuttajien turvallisuusosaaminen, automaattinen sammutuslaitteisto ja osoitejärjestelmä muiden turvallisuussuositusten kohteina

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että työ- ja elinkeinoministeriö, sisäministeriö, sosiaali- ja terveysministeriö sekä opetus- ja kulttuuriministeriö kartoittavat maahanmuuttoon liittyvät arjen ja asumisen turvallisuutta koskevat ongelmat ja uudistavat maahanmuuttajien vastaanotto-, kotoutumis- ja koulutusjärjestelmää siten, että maahanmuuttajien turvallisuutta koskeva perusosaaminen varmistetaan. Osalle maahanmuuttajista länsimainen turvallisuusajattelu ja -kulttuuri sekä viranomaisten toimintatavat ovat tuttuja, osalle taas hyvinkin vieraita.

Onnettomuustutkintakeskus myös toistaa vuoden 2014 Turun kerrostalotulipalon tutkinnassa annetun suosituksen. Sen mukaan ympäristöministeriön tulee laatia pitkän aikavälin suunnitelma siitä, asennetaanko uusiin ja peruskorjattaviin kerrostaloihin ja mahdollisesti muihin asuinrakennuksiin automaattinen sammutuslaitteisto. Lisäksi Onnettomuustutkintakeskus toistaa Espoon louhintatyömaalla 2006 tapahtuneen onnettomuuden tutkinnan yhteydessä annetun suosituksen, jonka mukaan sisäministeriön tulisi yhdessä Suomen Kuntaliiton ja muiden osoitejärjestelmän laatijoiden kanssa selvittää osoitejärjestelmän laatimisen ja päivittämisen toimivuus, ja onko asiasta tarpeen antaa yksityiskohtaisempia säädöksiä jo olemassa olevan ohjeistuksen lisäksi.

Katuosoitteen ensisijainen tehtävä on kohteen yksilöiminen siten, että se voidaan paikantaa ja tarvittaessa löytää nopeasti. Erityisesti tämä korostuu kiireellisissä viranomaistehtävissä, jolloin käyntiosoitteesta poikkeavat katuosoitteet voivat aiheuttaa merkittävää viivettä.

Lisätiedot:
Johtaja Veli-Pekka Nurmi, p. 0295 150 701 (Twitter: @VPNurmi)
Johtava tutkija Kai Valonen, p. 0295 150 707 (Twitter: @KValonen)

[URSA]

http://www.iltalehti.fi/kotimaa/2017090 ... 1_u0.shtml

Vuosaaren tulipalo olisi ollut todennäköisesti estettävissä palovaroittimella ja saunan kiukaan oikeaoppisella käytöllä - maahanmuuttajille lisää turvallisuuskoulutusta

Maanantai 4.9.2017 klo 14.33

Onnettomuustutkintakeskuksen mukaan olisi ensisijaisen tärkeää järjestää maahanmuuttajille koulutusta turvallisuusasioista.

Kiukaan kaiteilla oli kuivumassa olevia vaatteita ja lauteilla varastoitua tavaraa. Saunan seinä- ja kattopaneelit hiiltyivät tulipalossa ja paloivat osittain puhki.

Vuosaaren neljän ihmisen kuolemaan johtanut tulipalo olisi ollut todennäköisesti estettävissä palovaroittimella ja saunan kiukaan oikeaoppisella käytöllä.

Onnettomuustutkintakeskus julkaisi raportin viime joulukuussa tapahtuneesta tulipalosta. Tulipalossa menehtynyt perheenäiti oli maahanmuuttaja ja asunut Suomessa vasta vähän aikaa. Onnettomuustutkintakeskuksen tietojen mukaan huoneistossa olevan saunan päälle kytkeminen oli aina perheenisän vastuulla, joka oli myös maahanmuuttaja, mutta asunut Suomessa jo pidempään. Oikeanlaisella paloturvallisuuskoulutuksella olisi voinut olla ratkaiseva vaikutus perheen selviämiselle hengissä tulipalosta.

Maahanmuuttajille suunnattua turvallisuuskoulutusta on pelastusalalla toteutettu vasta muutamien vuosien ajan, vaikka maahanmuuttajien kohtaamiin ja aiheuttamiin riskeihin on alalla törmätty niin kauan kuin vieraista kulttuureista muuttaneita on Suomeen tullut.

Onnettomuustutkintakeskuksen johtajan Veli-Pekka Nurmen mukaan olisi ensisijaisen tärkeää järjestää maahanmuuttajille koulutusta turvallisuusasioista.

Nurmi painotti, että useimmissa pelastuslaitoksissa maahanmuuttajien turvallisuutta koskeviin kysymyksiin herättiin vuoden 2015 syksyllä, jolloin vastaanottokeskuksiin suuntautuvat hälytystehtävät lisääntyivät ja keskusten palo- sekä poistumisturvallisuutta koskevat kysymykset nousivat esille.

[Luupää]

'
Tässä täydellinen tutkintaraportti eli kaikki mitä haluat tapauksesta tietää ja vähän päälle:

Neljän ihmisen kuolemaan johtanut tulipalo kerrostaloasunnossa Helsingin Vuosaaressa 9.12.2016

[Kissankello]

Palovaroittimen puuttumisen ja saunan ja kiukaan puutteellisten käyttötaitojen lisäksi on huomattava myös hätäkeskuksen virheellinen toiminta, jota käsitellään ^ yllä olevassa raportissa mm. sivuilla 7 ja 45:

S. 7:

"Toiseen hätäpuheluun vastattiin hätäkeskuksessa kello 02.50.00. Koska edellisestä puhelusta oli jo kulunut pari minuuttia, päivystäjä havaitsi heti, että kyseessä oli samaa osoitetta koskeva päällekkäisilmoitus. Toisen hätäpuhelun soittaja kertoi puhelun aikana kaksi eri kertaa Vuotie 59 A-portaan käyntiosoitteeksi Maustetehtaankatu 10 eli kadun päässä olevan kääntöpaikan ja pyysi välittämään tämän tiedon palokunnalle, jotta yksiköt voisivat saapua kohteeseen ilman viivettä. Tätä tietoa hätäkeskus ei välittänyt yksiköille. Kolmanteen ja neljänteen hätäpuheluun vastattiin molempiin kaksi minuuttia toisen puhelun jälkeen ja viidenteen kello 02.55.00. Myöhempiin puheluihin ei sisältynyt mitään olennaista lisätietoa."

S. 45:

"3.2 Pelastustoimien analysointi

Hätäkeskukseen soitettiin useita hätäpuheluita, joissa naapurit ilmoittivat ääni- ja savuhavainnoista. Hätäkeskus antoi hälytyksen ensimmäisen hätäpuhelun aikana. Käytetty tehtävälaji oli ilmoituksessa saatujen tietojen mukainen ja hälyttäminen aloitettiin todella nopeasti, vain 46 sekuntia puhelun alkamisen jälkeen.

Osoitteena käytettiin ensimmäisen soittajan ilmoittamaa kohteen virallista katuosoitetta Vuotie 59A. Osoite oli harhaanjohtava, joten sen avulla oikean porrashuoneen löytäminen oli hankalaa. Toisen hätäpuhelun soittajan kaksi kertaa mainitsemaa virallisesta osoitteesta poikkeavaa käyntiosoitetta ei välitetty pelastusyksiköille, jotka ajoivat jonoon Vuotielle. Tilannetta parvekkeeltaan tarkkailleen naapurin arvion mukaan ylimääräistä aikaa kului noin kaksi minuuttia. Pelastuslaitoksen henkilökunnan kuulemisissa saatu arvio väärän osoitteen aiheuttamasta viivästyksestä oli noin minuutti.

Hätäkeskus ei antanut pelastusyksiköille tilanteen luonnetta kuvaavia lisätietoja.

Johtopäätös:
Osoitetta ja tehtävää koskevat tiedot on tarkoitettu toiminnasta vastaavalle viranomaiselle, ei
pelkästään hätäkeskustietojärjestelmään kirjattavaksi. Tarkka käyntiosoite mahdollistaa kohteen löytämisen ilman turhaa viivettä ja muut lisätiedot parantavat pelastustoimen tilannekuvaa ja siten tehostavat operatiivista johtamista. Hätäkeskustyön toimintamallit ja työssä käytetty tekniikka eivät varmistaneet tietojen siirtymistä, joten edellä mainitut tiedot eivät tässä tapauksessa kunnolla välittyneet tehtävästä vastuussa oleville viranomaisille."

[Kissankello]

^ Ja vielä edelliseen liittyen; ei millään tavalla poista hätäkeskuksen tekemää selkeää virhettä, kun päivystäjä ei välittänyt toisessa puhelussa saamaansa tarkennettua osoite- ja ajotietoa pelastusyksiköille ja kallista aikaa tuhraantui turhaan, mutta asiaan liittyen, s. 52:

"5.5 Katuosoitteen määrittäminen käyntiosoitteen mukaan

Tutkitussa onnettomuudessa epäselvästä osoitteesta aiheutui tarpeettomasti viivettä ja vaivaa. Käynti A-portaaseen oli virallisesta osoitteesta poikkeavan kadun kautta."

ja

"Pelastustoimen, sosiaali- ja terveystoimen sekä poliisin on tarkoituksenmukaista raportoida kunnille tehtäviensä hoidon sekä erilaisen tarkastus- ja valvontatoiminnan yhteydessä havaitsemansa vaikeasti löydettävät ja väärin määritellyt osoitteet, jotta ne voidaan korjata."

PS. Kiitos nimimerkki Luupää raportista.