60 päiväsakkoa kuolemantuottamuksesta hoitajalle..

[MohammedMohammed]

Mies sai 20-kertaisen annoksen morfiinia ja kuoli - hoitajalta olivat menneet millilitrat ja milligrammat sekaisin
Tänään klo 21:45 (muokattu klo 21:52)
Harvoin käytettyyn kipupumppuun oli erehdyksessä jäänyt asetukseksi 5 millilitraa tunnissa kun asetuksen olisi pitänyt olla 5 milligrammaa tunnissa.

Miespotilas sai 20-kertaisen annoksen morfiinia.

Hän kuoli yliannokseen puolessa toista tunnissa.

Järkyttyneet hoitajat havaitsivat erehdyksen.

Kipupumppu oli Laihian terveyskeskuksessa harvoin käytetty ja siten hoitajille varsin outo laite. Kuvan henkilö ei liity tapaukseen. HEIKKI WESTERGÅRD / SKA

Syksyllä 2016 Laihian terveyskeskuksen vuodeosastolla sattunut kuolemantapaus päätyi joulun alla Pohjanmaan käräjäoikeuden käsittelyyn. Kipupotilaalle CADD-Legacy-kipupumpun asentanut sairaanhoitaja sai syytteen kuolemantuottamuksesta.

Syyttäjän mukaan hoitaja aiheutti huolimattomuudellaan potilaan kuoleman.

Lääkäri oli määrännyt potilaalle annettavaksi morfiinia tunnissa viisi grammaa.

Syytteen saanut hoitaja oli jo edellisenä päivänä asentanut kipupumpun valmiiksi. Tuolloin hän kävi läpi laitteen toimintaa kahden muun hoitajan kanssa.

Laite oli ollut kaikille hoitajille varsin vieras. Syytetty kertoo, että hän oli viimeksi käyttänyt laitetta yhdeksää kuukautta aiemmin.

Kukaan hoitajista ei huomannut, että kipupumpussa oli ohjeasetuksena valittavissa joko milligrammat tai millilitrat.
20-kertainen annos

Laitteessa oli kytketty asetukseksi millilitraa tunnissa, kun syytteen saanut sairaanhoitaja sen seuraavana päivänä otti varsinaiseen käyttöön. Syytetty kiinnitti neulan potilaaseen ja antoi tälle määrätyt annokset.

Todellisuudessa yhdessä millilitrassa Morphin 20mg/ml -injektionestettä on morfiinikloridia (nimensä mukaisesti) 20 milligrammaa eikä yksi milligramma.

Potilas sai huomattavan yliannoksen morfiinia. Annos oli peräti 20-kertainen.

Potilas todettiin kuolleeksi tunti ja 32 minuuttia hoidon aloittamisen jälkeen.

Toinen hoitaja, joka irrotti laitteen vainajasta, havaitsi kipupumpun väärän asetuksen.
Harvoin käytetty

Käräjillä keski-ikäinen sairaanhoitaja myönsi syyllistyneensä kuolemantuottamukseen. Hän sanoi olevansa järkyttynyt tapahtuneesta.

Syytetyn mukaan hän oli käyttänyt pumppua harvoin. Edellisestä kerrasta oli ollut yhdeksän kuukautta ja koulutuksesta vielä enemmän.

Syytetty oli kertomansa mukaan lukenut pumpun ohjeet ja laskenut annostuksen edeltävänä päivänä. Hän ei ollut huomannut, että milligramman sijasta laitteen asetuksissa oli millilitra.

Tapahtuneen jälkeen kipupumppuun liittyvä käytäntöä on syytetyn mukaan muutettu. Pumpun käyttöä valvoo nykyään aina kaksi hoitajaa. Pumppua myös käytetään enemmän, jotta sen käyttötaito pysyi yllä.
Valviran mukaan perustaito

Valviran lausunto tapahtuneesta oli syytetyn kannalta raskauttava.

Valviran mukaan milligrammojen erottaminen millilitroista kuuluu sairaanhoitajan lääkelaskentaosaamisen perustaitoihin. Hoitajan olisi pitänyt ymmärtää koulutuksensa perusteella, että hänen annostelemansa morfiinimäärä on liian suuri.

Laitteen ollessa vieras hoitajan olisi tullut tiedostaa virheen mahdollisuus ja kysyä tarvittaessa kollegaltaan apua laitteen säätöjen varmistamiseen.

Valvira piti virhettä erittäin vakavana.
Oikeus pitää huolimattomana

Käräjäoikeus tuomitsi sairaanhoitajan syytteen mukaisesti, sillä teko oli huolimattomuudella aiheutettu.

Oikeus katsoo, että syytetyn olisi tullut jo koulutuksensa perusteella osata käyttää kyseistä pumppua. Mikäli hän oli epävarma osaamisestaan, olisi hänen tullut pyytää toiselta neuvoa ja pyytää toista hoitajaa tarkistamaan pumpun asetukset.

Muut hoitolaitoksessa havaitut puutteet eivät ole syytetyn vastuulla.

Käräjäoikeus tuomitsi sairaanhoitajan 60 päiväsakkoon, joista maksettavaa naiselle kertyy 1020 euroa.

Tuomitun tulee myös korvata valtiolle ruumiinavauskustannukset 1646 euroa ja 308 euron todistelukustannukset.

Joulun alla istunnossa julistettu tuomion lainvoimainen.

Nyt kirjallisena julkiseksi tulleesta tuomiosta ovat uutisoineet muun muassa Pohjalainen ja Vasabladet.

Halpa oli henki. Ja ilmeisesti huolimaton hoitaja jatkaa edelleen tehtävissään. Aika pieni on vastuu potilaiden terveydestä. Jutusta ei selviä minkä ikäinen kuollut potilas oli.

Otsikko on ihan hyvä, sitä ei tarvitse mennä muuttelemaan.

[On Anoi Kaa]

Tässä on vielä se, että potilas on näköjään jätetty myös valvomatta tuoksi lyhyeksi ajaksi. Morfiiniyliannostukseen ei todellakaan ole pakko kuolla ja kuolema ei tule silmänräpäyksessä, vaan puhutaan yleensä joistakin kymmenistä minuuteista. Se tässä laittaa tympimään vielä enemmän, että siinä vaiheessa, kun tajunta heikkeni ja potilas/uhri nukahti, hän on vielä hengittänyt. Hengitysrefleksi heikkenee ja lopulta hengitys pysähtyy kokonaan, mutta siinäkin vaiheessa olisi ollut vielä paljon tehtävissä, etenkin vuodeosastolla. Tämä on nimittäin tilanne, mihin on saatavilla ihan oikea ihmelääke, siis sellainen joka tuo uhrin takaisin kuolemean rajalta tajuttomuuden tilasta ja potilas alkaa siis nopeasti hengittää ja toipuu jopa pökkyrästä niin, ettei morfiinipöhnästä ole kohta jälkeäkään. Uhrille olisi siis pitänyt antaa naloksonia ja tätä henkirikosta ei olisi tapahtunut. En tiedä ottiko oikeus huomioon myös tämän laiminlyönnin määrätessään tuota hölmölän halpaa tuomiota?

Varmaan vedottu myös kiireisiin, vaikka omat havaintoni joidenkin terveyskeskusten kiireestä ovat lähinnä kopissa parveilemista, vaikka tiedän hyvin että tilanteet vaihtelevat paikoittain, mutta joissakin pienissä tk:ssa on käynnissä jonkinlainen työtahdin jarruttelukulttuuri, mikä johtunee paskasta johtamisesta ja mistä lie. Hoitajia en haluaisi suoralta kädeltä haukkua laiskoiksi ja välinpitämättömiksi, vaikka eräällä sisäsuomalaisella tk:lla näin vaikutti olevan ja hoitajat jopa riitelivät keskenään. Ja mikäpä siinä on henkiä menettäessä laiminlyöntien takia, kun suojakeeroin näyttää olevan melkein kuin poliisiviranomaisilla. Työsuhteen irtisanomiseen täytyy kyetä todistamaan tahallisuus, pelklä tyhmyys ja välinpitämättömyys eivät riitä ja tässä yksi surullinen esimerkki.

[thinker2]

Mies sai 20-kertaisen annoksen morfiinia ja kuoli - hoitajalta olivat menneet millilitrat ja milligrammat sekaisin
Tänään klo 21:45 (muokattu klo 21:52)
Harvoin käytettyyn kipupumppuun oli erehdyksessä jäänyt asetukseksi 5 millilitraa tunnissa kun asetuksen olisi pitänyt olla 5 milligrammaa tunnissa.

Miespotilas sai 20-kertaisen annoksen morfiinia.

Hän kuoli yliannokseen puolessa toista tunnissa.

Järkyttyneet hoitajat havaitsivat erehdyksen.

Kipupumppu oli Laihian terveyskeskuksessa harvoin käytetty ja siten hoitajille varsin outo laite. Kuvan henkilö ei liity tapaukseen. HEIKKI WESTERGÅRD / SKA

Syksyllä 2016 Laihian terveyskeskuksen vuodeosastolla sattunut kuolemantapaus päätyi joulun alla Pohjanmaan käräjäoikeuden käsittelyyn. Kipupotilaalle CADD-Legacy-kipupumpun asentanut sairaanhoitaja sai syytteen kuolemantuottamuksesta.

Syyttäjän mukaan hoitaja aiheutti huolimattomuudellaan potilaan kuoleman.

Lääkäri oli määrännyt potilaalle annettavaksi morfiinia tunnissa viisi grammaa.

Syytteen saanut hoitaja oli jo edellisenä päivänä asentanut kipupumpun valmiiksi. Tuolloin hän kävi läpi laitteen toimintaa kahden muun hoitajan kanssa.

Laite oli ollut kaikille hoitajille varsin vieras. Syytetty kertoo, että hän oli viimeksi käyttänyt laitetta yhdeksää kuukautta aiemmin.

Kukaan hoitajista ei huomannut, että kipupumpussa oli ohjeasetuksena valittavissa joko milligrammat tai millilitrat.
20-kertainen annos

Laitteessa oli kytketty asetukseksi millilitraa tunnissa, kun syytteen saanut sairaanhoitaja sen seuraavana päivänä otti varsinaiseen käyttöön. Syytetty kiinnitti neulan potilaaseen ja antoi tälle määrätyt annokset.

Todellisuudessa yhdessä millilitrassa Morphin 20mg/ml -injektionestettä on morfiinikloridia (nimensä mukaisesti) 20 milligrammaa eikä yksi milligramma.

Potilas sai huomattavan yliannoksen morfiinia. Annos oli peräti 20-kertainen.

Potilas todettiin kuolleeksi tunti ja 32 minuuttia hoidon aloittamisen jälkeen.

Toinen hoitaja, joka irrotti laitteen vainajasta, havaitsi kipupumpun väärän asetuksen.
Harvoin käytetty

Käräjillä keski-ikäinen sairaanhoitaja myönsi syyllistyneensä kuolemantuottamukseen. Hän sanoi olevansa järkyttynyt tapahtuneesta.

Syytetyn mukaan hän oli käyttänyt pumppua harvoin. Edellisestä kerrasta oli ollut yhdeksän kuukautta ja koulutuksesta vielä enemmän.

Syytetty oli kertomansa mukaan lukenut pumpun ohjeet ja laskenut annostuksen edeltävänä päivänä. Hän ei ollut huomannut, että milligramman sijasta laitteen asetuksissa oli millilitra.

Tapahtuneen jälkeen kipupumppuun liittyvä käytäntöä on syytetyn mukaan muutettu. Pumpun käyttöä valvoo nykyään aina kaksi hoitajaa. Pumppua myös käytetään enemmän, jotta sen käyttötaito pysyi yllä.
Valviran mukaan perustaito

Valviran lausunto tapahtuneesta oli syytetyn kannalta raskauttava.

Valviran mukaan milligrammojen erottaminen millilitroista kuuluu sairaanhoitajan lääkelaskentaosaamisen perustaitoihin. Hoitajan olisi pitänyt ymmärtää koulutuksensa perusteella, että hänen annostelemansa morfiinimäärä on liian suuri.

Laitteen ollessa vieras hoitajan olisi tullut tiedostaa virheen mahdollisuus ja kysyä tarvittaessa kollegaltaan apua laitteen säätöjen varmistamiseen.

Valvira piti virhettä erittäin vakavana.
Oikeus pitää huolimattomana

Käräjäoikeus tuomitsi sairaanhoitajan syytteen mukaisesti, sillä teko oli huolimattomuudella aiheutettu.

Oikeus katsoo, että syytetyn olisi tullut jo koulutuksensa perusteella osata käyttää kyseistä pumppua. Mikäli hän oli epävarma osaamisestaan, olisi hänen tullut pyytää toiselta neuvoa ja pyytää toista hoitajaa tarkistamaan pumpun asetukset.

Muut hoitolaitoksessa havaitut puutteet eivät ole syytetyn vastuulla.

Käräjäoikeus tuomitsi sairaanhoitajan 60 päiväsakkoon, joista maksettavaa naiselle kertyy 1020 euroa.

Tuomitun tulee myös korvata valtiolle ruumiinavauskustannukset 1646 euroa ja 308 euron todistelukustannukset.

Joulun alla istunnossa julistettu tuomion lainvoimainen.

Nyt kirjallisena julkiseksi tulleesta tuomiosta ovat uutisoineet muun muassa Pohjalainen ja Vasabladet.

Halpa oli henki. Ja ilmeisesti huolimaton hoitaja jatkaa edelleen tehtävissään. Aika pieni on vastuu potilaiden terveydestä. Jutusta ei selviä minkä ikäinen kuollut potilas oli.

Otsikko on ihan hyvä, sitä ei tarvitse mennä muuttelemaan.

Tapahtumat Laihian terveyskeskuksessa. Ei ihme. Tapahtunut ennenkin mm. lääkevarkauksia. Tässä nyt ei ollut siitä kyse. Huonossa maineessa vain tuo Laihia on. Johtaminen?

Etelä-Pohjanmaalla Kauhavalla terveyskeskuksen vuodeosastollasairaanhoitaja työskenteli 2,6 promillen humalassa jakaen lääkkeitä. Ei saanut edes syytettä mistään, kun ei voitu todeta, että potilaat olivat saaneet vääriä lääkkeitä. Ilmeisesti saivat vääriä lääkkeitä ja annoksia tuona heinäkuisena lauanataina, mutta kun kukaan ei kuollut niin silloin ei tapahtunut virhettä tai rikosta. Humalassa saa työskennellä terveydenhuollossa, mutta ei liikenteessä eikä ilmailuliikenteessä. Se on hyvin erikoista.

[MohammedMohammed]

Katosipas tämä nopeasti ajankohtaisista aiheista pois. Miksi näin?

[thinker2]

Katosipas tämä nopeasti ajankohtaisista aiheista pois. Miksi näin?

Katosipas tämä nopeasti ajankohtaisista aiheista pois. Miksi näin?

Ei noista Etelä-Pohjanmaalla ja Pohjanmaalla sattuneista jutuista saa kirjoitella julkisesti

[MohammedMohammed]

Tapauksenahan tämä on verrattavissa siihen, että poliisi ampuisi kaveriaan pistoolilla ja vetoaisi siihen, että sitä käytetään niin harvoin, ettei tiennyt mikä on varmistin ja kuinka pistooli toimii.

Eivät nuo nyt mitenkään erikoisia laitteita ole, joihin tarvittaisiin erikoiskoulutus. Hoitaja pitäisi erottaa välittömästi ihan potilasturvallisuuden vuoksi. Ei erota grammaa ja milligrammaa toisistaan.

[thinker2]

Tapauksenahan tämä on verrattavissa siihen, että poliisi ampuisi kaveriaan pistoolilla ja vetoaisi siihen, että sitä käytetään niin harvoin, ettei tiennyt mikä on varmistin ja kuinka pistooli toimii.

Eivät nuo nyt mitenkään erikoisia laitteita ole, joihin tarvittaisiin erikoiskoulutus. Hoitaja pitäisi erottaa välittömästi ihan potilasturvallisuuden vuoksi. Ei erota grammaa ja milligrammaa toisistaan.

Kyllä nuo kipupumput ovat melko monimutkaisia laitteita ja käyttäminen vaatii perehtymistä, mutta kun sen käytön oppii niin sen sitten muistaa. Laittaan käytössä juuri korostetaan sitä, että muistaa tarkistaa, että mittayksikkö on oikea eli onko ml vai mg säädettynä ja tarvittaessa vaihtaa sen. Keskussairaaloissa on erikseen kipuhoitajat, jotka asentavat potilaille pumput ja laittavat annostukset. Muiden sairaanhoitajien ei tarvitse silloin näihin laitteisiin koskea muuta kuin tarvittaessa boluksia antaa. Ainakin siinä Laihian lähellä Vaasassa on näin.

Tässä Laihian tapauksessa, missä kuoli keski-ikäinen mies, oli myös muita hoitajia mukana kipupotilaan hoidossa. Tuomion sai se henkilö, joka laittoi potilaan ihon alle kanyylin ja käynnisti kipupumpun. Potilaan vointia on myös tarkkailtu, koska julkisuuteen tulleen tiedon mukaan hänelle annettiin kaksi kertaa pistoksena noin tunnin välein morphinia, kun odottettiin kipupumpun vaikutuksen alkamista. Naloksoni olisi pelastanut potilaan. Jossakin vaiheessa potilas jätettiin valvomatta ehkä 10-15 minuutiksi, jona aikana hengitys ehti pysähtyä.

Ihmetystä on herättänyt se ettei kyseisen terveydenhuollon organisaation hoitopuolen johto ole millään tavoin tiedottanut asiasta. Ilkka lehden uutisoinnin mukaan, organisaation johtoa ei ole tavoitettu kommentoimaan asiaa. Tässä tapauksessa on kyse Vaasan sosiaali- ja terveystoimen laitoshoidon johdosta. Valvira on antanut huomautuksen myös heille asiassa.

Ihmetystä herättää mysö se, että kyseistä sairaanhoitajaa ei ole irtisanottu työstään. Tämä on ilmeisen yleistä terveydenhuollossa ettei saa potkua vaikka aiheuttaa potilaan kuoleman. Lääkäreiden virheitä on kautta aikojen ymmärretty. Heidän rankimmat virheensä menevät hautaan, eikä mikään taho valita.