Vastasyntyneille juotettiin puhdistusainetta

[vempele]

Kolmelle vastasyntyneelle vauvalle juotettiin syövyttävää puhdistusainetta Jorvin sairaalassa Espoossa, kertoo Yle uutiset.

Kolme hoitajaa saa syytteen vammantuottamuksesta, joka tapahtui tammikuussa 2010. Hoitajat olivat luulleet puhdistusainetta sokeriliuokseksi.

Tulevassa oikeudenkäynnissä selvitetään sitä, miksi harvoin käytettyä syövyttävää puhdistusainetta oli samassa lääkekaapissa sokeriliuospullon kanssa.

- Nämä pullot ovat päältä päin aivan samannäköisiä. Tässä on tapahtunut inhimillinen erehdys, Hyksin Naisten- lastentautien tulosyksikön johtaja Jari Petäjä sanoi Ylelle.

Sokeriliuosta annetaan vauvoille esimerkiksi kipulääkkeenä. Liuos annetaan suoraan ruiskulla suuhun. Yksi vauvoista sai hengenvaarallisia vammoja ja oli kauan sairaalahoidossa.
http://www.iltalehti.fi/uutiset/2011120 ... 6_uu.shtml

vaikka tässä on erehdys tapahtunut niin ei voi muuta sanoa kun että mitä helvettiä? vaikka pullot ovat samannäköisiä, niin luulisi silti hoitajien hieman sitä etikettiä katsovan.

[Kissimirri]

Hieman harhaanjohtavaa otsikointia. Ihan kuin vauvoille olisi oikein juottamalla juotettu jotain kodin putkimiestä. Tosiasiassa vauvat saivat muutaman tipan ainetta, jota käytetään napatynkien desinfiointiin ja jota on mm. suuvesissä.

Totta kai olisi pitänyt lukea etiketti, mutta mutta... Valitettavasti terveydenhoitoalalla henkilökunta on ajettu melkoisen ahtaalle, on hoitajapulaa jne. Erityisesti kiireessä niitä virheitä sattuu, vaikkei saisi.

[murjaani]

Todella ikävä tapaus.

Toivottavasti saavat selvitettyä miksi väärä aine päätyi tarjoiltavaksi ja jatkossa paremmin estetään sekaannukset. Henkilökunnalta pitää kyllä kohtuudella voida vaatia että aina katsotaan mitä annostellaan, mutta jos on niin että normaalisti siinä kaapissa josta sokeriliuos otetaan ei mitään muuta ole, niin silloin vastuuta menee sillekin joka väärän pullon kaappin toi.

Minulla on muuten semmoinen muistikuva että sairaalassa jossa minä synnytin oli semmoisia sokeriliuospulloja aika lailla levällään pitkin osastoa. Niistä semmoisella ruutalla imaisivat ja antoivat muksuille esimerkiksi ennen verikoetta. Mun huoneessa oli semmoinen ikkunalaudalla ja oli niitä siellä vaipanvaihtohuoneessakin. Ruutat ei olleet esillä, mutta niitä pulloja oli useampi.

Siis se liemihän ei mitään haittaa tee, mutta ehkä sitten jos on samanlaisia pulloja joissa eri aineita niin helpommin sekoittuvat, jos niitä jätetään minne sattuu.

[Jimbeam]

Mun ystäväni lapsen kohdalla kävi vastaavanlainen erehdys tammikuussa 2011 TAYS:issa.
Jos se tosiaan on EREHDYS.
3-vuorokautinen vauva sai pesuliuosta, itki hurjasti ja suusta tuli vaahtoa, jonka jälkeen hoitaja hetken päästä hoksasi mokansa. Tarkoitus oli antaa sokeriliuosta, kotiinlähtötarkastus käynnissä.
Lapsi kiidätettiin teho-osastolle ja suuhun tuli rakkuloita. Pelättiin että sisuskalut ovat vaurioituneet.
Kukaan ei oikein tiennyt mitään. Lapsi ja panikoivat omaiset viettivät osastolla muutaman päivä.
Ei se todellakaan ole vaaratonta ainetta, ja tuon Jorvin tapauksen jälkeen pyydän ystävääni täyttämään hoitovirhesyyte-lapun, jonka sai lääkäriltä ja on vain jäänyt kuukausien kuluessa häneltä tekemättä.

[devil_doll]

Minkä hemmetin takia vauvoille ylipäänsä annetaan jotain sokeriliuosta? Sitten samaan aikaan syyllistetään äitejä, jotka joutuvat antamaan pullomaitoa äidinmaidon sijaan... Jeah right.

[rara avis]

Kivunlievitykseen sitä glukoosilitkua annetaan. Ei ole mitään tekemistä imettämisen tai pullosta syöttämisen kanssa. Sokeri tosiaan lievittää kipua, asiasta on tutkimuksia, (en jaksa googlesta kaivaa), esim. pari tippaa makua kielelle ja verikokeen otto kantapäästä kun vauva jää maistelemaan miellyttävää sokeria. Näin ainakin meidän kersalla synnytyslaitoksella.

[Kissimirri]

Turun Sanomien artikkeli sokerin käyttämisestä vauvojen kipulääkkeenä:

www.ts.fi/teemat/terveys/162229.html

[joey]

Minkä hemmetin takia vauvoille ylipäänsä annetaan jotain sokeriliuosta? Sitten samaan aikaan syyllistetään äitejä, jotka joutuvat antamaan pullomaitoa äidinmaidon sijaan... Jeah right.

Kotiinlähtötarkastuksen tai verikokeiden yhteydessä vastasyntyneille annetaan sokeriliuosta siksi, että se rauhoittaa. Sydämen kuunteleminen ja lonkkien liikeratojen tarkastaminen verikokeen ottamisesta nyt puhumattakaan on kaikille osapuolille joko ikävä tai mahdoton kokemus, jos lapsi raivoaa samalla. Usein liuosta annetaan ennaltaehkäisevästi, jottei se raivoaminen koskaan alkaisikaan. Esimerkiksi oman lapseni sydän jouduttiin kuvaamaan ja hänelle sokeriliuosta syötettiin koko kuvaamisen ajan, sillä pikkuruisen sydämen kammioiden still-kuvaaminen ei salli pienintäkään liikkumista.

Lapseni synnytyssairaalapäivien aikana näin itse ehkä 5-10 kertaa sen sokeriliuoksen syöttämisen ja jouduin antamaan (tai sain antaa, kuten itse sen koin) sitä hänelle itsekin. Joka kerralla odotin jo valmiiksi liikuttuneena sitä autuasta ilmettä, jonka sokeriliuos vauvan kasvoille toi.

Siksi ihmettelenkin ihan helvetisti, miten joku oletettavasti satoja tai tuhansia kertoja lapselle sokeriliuosta antanut ei vauvan reaktiosta jo ensimmäisen nanosekunnin aikana tajua, että ruiskussa ei ollutkaan sokeria.

[Tampereen Tyttö]

Siksi ihmettelenkin ihan helvetisti, miten joku oletettavasti satoja tai tuhansia kertoja lapselle sokeriliuosta antanut ei vauvan reaktiosta jo ensimmäisen nanosekunnin aikana tajua, että ruiskussa ei ollutkaan sokeria.

No varmaankin juuri siksi, että antaja ei ole voinut pahimmissa unissaankaan kuvitella, että olisi antamassa jotakin muuta kuin sokeriliuosta. Sokeriliuosta tuhansia kertoja vauvalle antaneena olen huomannut, että aina lapsi ei sitä saadessaan aivan heti rauhoitu. Monesti kestää hetken ennenkuin "viesti" menee perille lapsen aistikeskukseen.

[joey]

^ Tarkoitinkin toisinpäin: luulisi pesuainepisaran "viestin" menevän silmänräpäyksessä "perille".

[Tampereen Tyttö]

Yhtä nopeasti olettaisin kummankin pisaran "vaikuttavan".
Ja tästä olen saanut vain suullisen informaation, en ollut näkemässä.

[Tepsu]

Itse olen antanut sairaalassa sokeriliuosta vauvalle myös imettämisen yhteydessä eli alkuun kun maitoa ei tule kunnolla, voi antaa hiukan sokeriliuosta (tai maitoa - omaa tai toisen tai korviketta) ruutalla kesken imetyksen, niin vauva jaksaa ja viitsii imeä, koska luulee sen tulevan rinnasta oman työnsä tuloksena. Näin maitoa alkaakin tulla nopeammin jne. ja ruuttailut voidaan lopettaa. Luulisin, että jokainen vauva pitää sokeriliuoksesta. Järkyttävää, että noin pienille voidaan sairaalassa antaa edes vahingossa jotain syövyttävää ainetta.

[devil_doll]

Tiedän kyllä syyn, miksi sitä liuosta halutaan antaa, eli rauhoittamiseen, onhan minullakin lapsia. Mutta minun on vain koko ikäni sokeririippuvuudestä ja verensokerin heittelyistä kärsineenä vaikea hyväksyä sitä, miten rallia aletaan petaamaan jo vastasyntyneestä! Annettaisiin ennemmin vaikka steviaa, se ei nosta verensokeria samalla tavalla (eikä siitä ole kertakäytössä varmasti sen enempää vahinkoa kuin glukoosistakaan niin pienellä lapsella).

[Tampereen Tyttö]

Parastahan olisi tietenkin, että äiti reippaasti lypsäisi omaa maitoaan muutaman pisaran ja antaisi sitä pipetillä tarpeen tullen.

Suurimpia vaikuttajia verensokerien heittelylle saattaa olla sekin, että meillä on vuosia yritetty "opettaa" vauvoja "rytmiin", eli ei ole syötetty lapsentahtisesti vaan yritetty saada lapsi syömään tietyn väliajoin.

Vieläkin tapaa ihmisiä, joilla on kova halu saada vauva mahdollisimman nopeasti syömään tasaisin välein, eikä haluta ymmärtää sitä että pienellä lapsella nälkä voi tulla milloin tahansa eikä sitä voi hallita.

Palatakseni itse alkuperäiseen aiheeseen; Kun tällaista tapahtuu tulee virheestä oppia niin että se ei voi tapahtua toista kertaa.

Sairaaloilla on omia järjestelmiään joihin vahinkotapauksista tehdään ilmoitus. Nämä käsitellään sitten vähän ylempänä organisaatiossa ja selvitetään tekemiset ja tekemättä jättämiset.

[viikate]

Hieman harhaanjohtavaa otsikointia. Ihan kuin vauvoille olisi oikein juottamalla juotettu jotain kodin putkimiestä. Tosiasiassa vauvat saivat muutaman tipan ainetta, jota käytetään napatynkien desinfiointiin ja jota on mm. suuvesissä.

Ainoa mistä olen samaa mieltä on toi juottaminen. Todellisuudessa voidan puhua vauvojen suuhun pudotetusta syövyttävästä aineesta. Syövyttävyyden tehosta voidaa kiistellä mutta jos yhdenkin vauvan kotiutuminen viivästyy viikolla niin voidaan puhua vakavasta aineesta.
Inhimillisiä erehdyksiä tapahtuu aina mutta niiden minimiointi tulee saataa huippunsa. Tähän aiheeseen jopa tarjotaan apua erikoistumisen muodossa.
http://www.arcada.fi/fi/taydennyskoulutus/courses/428

Erikoistumisopinnot
POTILASTURVALLISUUS
Päivämäärä: 07.09.2011 - 23.05.2012
Laajuus : 30
Hinta: 250 €+ materiaalimaksu 400 €
Hakuaika päättyy: 06.09.2011
Kurssin kieli: Suomi
Kurssi osallistuu kansalliseen potilasturvallisuuskongressiin 8-9.9.2011. Kongressimaksu 380 €. Kongressimaksu EI sisälly kurssin hintaan.
Erikoistumisopintojen tavoitteet:
- Laajentaa ja syventää potilasturvallisuusosaamista terveydenhuollossa
- Potilasturvallisuusosaamisen soveltaminen terveydenhuollon yksiköissä
- Hyvien potilasturvallisuuskäytäntöjen luominen ja arvioiminen
- Potilasturvallisuuden kehittämistyö yhdessä työelämän kanssa
- Oman ammatillisuuden kehittäminen