Salo 2017: nuoren naispotilaan kuolemasta ei nostettu syytettä

[Pirkko Ala-Hippuli]

Eiköhän kyseessä ole ruumiinavauksen normaali toimenpide ottaa näytteitä, etenkin kun on epäilty ei-luonnollista kuolemaa.

Näytteet otetaan verestä, virtsasta ja silmän lasiaisesta.

Ei ole normaali toimenpide lääketieteellisessä ruumiinavauksessa.
Se miksi on menty oikeuslääketieteelliseen avaukseen kiinnostaa, koska kuolema on tapahtunut kuitenkin sairaalassa. En jaksa uskoa, että kaikki ei-odotetut sairaalakuolemat menee oikeuslääketieteellisenä avauksena.

[Hermione]

Eiköhän kyseessä ole ruumiinavauksen normaali toimenpide ottaa näytteitä, etenkin kun on epäilty ei-luonnollista kuolemaa.

Näytteet otetaan verestä, virtsasta ja silmän lasiaisesta.

Ei ole normaali toimenpide lääketieteellisessä ruumiinavauksessa.
Se miksi on menty oikeuslääketieteelliseen avaukseen kiinnostaa, koska kuolema on tapahtunut kuitenkin sairaalassa. En jaksa uskoa, että kaikki ei-odotetut sairaalakuolemat menee oikeuslääketieteellisenä avauksena.

Ilmeisesti tässä on alunperinkin ollut epäily ei-luonnollisesta kuolemasta. Olihan vainaja vain 18 vuotias, eikä 81.

[Yksityinen]

Muistuttaisin nyt näiden spekulaatioiden keskellä, että tapauksessa käytettyä lääkeaineetta (propofoli) EI ole saatavissa vuodeosastoilla. Uhrin äitihän kertoi uhrin olleen vuodeosastolla. Sairaaloissa farmaseutit hoitavat lääketilaukset osastoille, joten he tasan tarkkaan tietävät mitä lääkkeitä valikoimassa pitää olla ja mitä ei todellakaan pidä olla.

Eli ei ole voitu antaa vahingossa lääkeainetta, mitä ei osaston valikoimasta voi löytyä. Ainakin yhden valmistajan propofolin ampulli on poikkeavan iso, ei voi erehtyä.

Ei myöskään ole mitenkään "tyypillistä" tai "normaalia" toimintaa, että sairaaloissa hoitajat mielivaltaisesti lääkitsisivät potilaita. Joku tuossa edellä asiasta jo sanoikin. Lääkäri määrää kaikki lääkeaineet, määrät (onko jatkuva-annos, kerta-annos, tarvittaessa ad.), antotavat. Hoitaja aina konsultoi lääkäriä. Lääkehuoneisiin pääsee vain lääkeluvalliset hoitajat ja nykyään lisääntyy kameravalvonta lääkehuoneissa, en nyt muista onko jopa pakollisena.

Oma spekulaationi on, että kyseessä on mielenvikaiset hoitaja/-t. Mitään inhimillistä syytä en kertakaikkiaan keksi. Järkyttävä tapaus.

[Basilika]

.

Itseäni pohdituttaa niin kuin jotakuta muutakin, että mikä mahtaa olla syy, että on menty avauksessa tutkimaan lääkejäämiä. Vinkki jostain?

Eiköhän kyseessä ole ruumiinavauksen normaali toimenpide ottaa näytteitä, etenkin kun on epäilty ei-luonnollista kuolemaa.

Näytteet otetaan verestä, virtsasta ja silmän lasiaisesta.

Ei ole normaali toimenpide lääketieteellisessä ruumiinavauksessa.
Se miksi on menty oikeuslääketieteelliseen avaukseen kiinnostaa, koska kuolema on tapahtunut kuitenkin sairaalassa. En jaksa uskoa, että kaikki ei-odotetut sairaalakuolemat menee oikeuslääketieteellisenä avauksena.

Kyllä sellaiset sairaalakuolemat menevät oikeuslääketieteelliseen, joissa ei ole tiedossa mitään selittävää tai oletettavaa syytä. Sitten ei mene jos on vaikka siihen sairaalassa oloon tai perussairauteen liittyvä syy tai jos nyt vaikka saa sairaskohtauksen osastolla.

[Basilika]

^Just näin, tämä on vähän alkanut asiaa spekuloivia mietityttämään? Kuka asioita oikeastaan valvoo, jos edes nyt ei ole poliisi saanut selvitettyä (vahingon) tekijää, koska kaikki ilmeisesti kiistävät omalta osaltaan vahingon mahdollisuuden ja jokin pitää hiljaisena heitä kollektiivisesti jne. Joka johtanee siihen, että ollaan tutkimassa murhaa, ei hoitovirhettä.

Kollektiivisesti hiljaa vahingosta?

Jos ja kun tätä lääkkenantoa ei ole kirjattu potilaan tietoihin, eikä siellä ole kirjattuna mitään lääkkeenantoa jossa edes teoriassa määrätty lääke olisi vahingossa voitu sekoittaa nyt annettuun, MITEN he kollektiivisesti voisivat edes tietää kenelle kävi virhe ja sitten yhdessä olla siitä hiljaa?

Tokihan saadaan selville oliko osastolla joku potilas jolle ihan määrättynä olisi kuulunut tätä lääkettä antaa, ei nyt tietenkään tappavana annoksena. Jos se nyt olisi erheessä annettu väärälle ihmiselle, kyseisen potilaan kohdalla olisi antomerkintä, ja olisihan sitä alettu ihmetellä jos humautuksen saanut potilas ei nukahdakaan, että kelles sinä Pirjo oikein sen lääkkeen annoit?

Olisi kyllä ihanaa olla töissä sellaisella osastolla, jossa vallitsisi kaikkien, myös sijaisten ja opiskelijoiden kesken sellainen yhteisymmärrys ja sisaruus, että vaikka kuulkaa murhasta toisemme pelastetaan, ollaanhan me sentään samassa paikassa töissä juuri tällä hetkellä!

[thinker2]

Muistuttaisin nyt näiden spekulaatioiden keskellä, että tapauksessa käytettyä lääkeaineetta (propofoli) EI ole saatavissa vuodeosastoilla. Uhrin äitihän kertoi uhrin olleen vuodeosastolla. Sairaaloissa farmaseutit hoitavat lääketilaukset osastoille, joten he tasan tarkkaan tietävät mitä lääkkeitä valikoimassa pitää olla ja mitä ei todellakaan pidä olla.

Eli ei ole voitu antaa vahingossa lääkeainetta, mitä ei osaston valikoimasta voi löytyä. Ainakin yhden valmistajan propofolin ampulli on poikkeavan iso, ei voi erehtyä.

Ei myöskään ole mitenkään "tyypillistä" tai "normaalia" toimintaa, että sairaaloissa hoitajat mielivaltaisesti lääkitsisivät potilaita. Joku tuossa edellä asiasta jo sanoikin. Lääkäri määrää kaikki lääkeaineet, määrät (onko jatkuva-annos, kerta-annos, tarvittaessa ad.), antotavat. Hoitaja aina konsultoi lääkäriä. Lääkehuoneisiin pääsee vain lääkeluvalliset hoitajat ja nykyään lisääntyy kameravalvonta lääkehuoneissa, en nyt muista onko jopa pakollisena.

Oma spekulaationi on, että kyseessä on mielenvikaiset hoitaja/-t. Mitään inhimillistä syytä en kertakaikkiaan keksi. Järkyttävä tapaus.

Salon sairaalassa tiettävästi on nelipaikkainen sydänvalvontayksikkö, missä tehdään sähköisiä rytminsiirtoja. Oletettavasti menehtynyt potilas oli hoidossa juuri tuolla sisätautiosastolla, missä sijaitsee kyseinen sydänvalvontayksikkö. Ja rytminsiirroissa potilas humautetaan nukutuslääkkeellä muutamaksi minuutiksi? Yksi lääkehuone lienee osastolla käytössä. Oliko kameravalvontaa lääkehuoneeseen?

[Yksityinen]

Muistuttaisin nyt näiden spekulaatioiden keskellä, että tapauksessa käytettyä lääkeaineetta (propofoli) EI ole saatavissa vuodeosastoilla. Uhrin äitihän kertoi uhrin olleen vuodeosastolla. Sairaaloissa farmaseutit hoitavat lääketilaukset osastoille, joten he tasan tarkkaan tietävät mitä lääkkeitä valikoimassa pitää olla ja mitä ei todellakaan pidä olla.

Eli ei ole voitu antaa vahingossa lääkeainetta, mitä ei osaston valikoimasta voi löytyä. Ainakin yhden valmistajan propofolin ampulli on poikkeavan iso, ei voi erehtyä.

Ei myöskään ole mitenkään "tyypillistä" tai "normaalia" toimintaa, että sairaaloissa hoitajat mielivaltaisesti lääkitsisivät potilaita. Joku tuossa edellä asiasta jo sanoikin. Lääkäri määrää kaikki lääkeaineet, määrät (onko jatkuva-annos, kerta-annos, tarvittaessa ad.), antotavat. Hoitaja aina konsultoi lääkäriä. Lääkehuoneisiin pääsee vain lääkeluvalliset hoitajat ja nykyään lisääntyy kameravalvonta lääkehuoneissa, en nyt muista onko jopa pakollisena.

Oma spekulaationi on, että kyseessä on mielenvikaiset hoitaja/-t. Mitään inhimillistä syytä en kertakaikkiaan keksi. Järkyttävä tapaus.

Salon sairaalassa tiettävästi on nelipaikkainen sydänvalvontayksikkö, missä tehdään sähköisiä rytminsiirtoja. Oletettavasti menehtynyt potilas oli hoidossa juuri tuolla sisätautiosastolla, missä sijaitsee kyseinen sydänvalvontayksikkö. Ja rytminsiirroissa potilas humautetaan nukutuslääkkeellä muutamaksi minuutiksi? Yksi lääkehuone lienee osastolla käytössä. Oliko kameravalvontaa lääkehuoneeseen?

Miksi oletettavasti uhri ollut kyseisessä sydänvalvontayksikössä = Salon sairaalan valvonta? Salon sairaalassa sisätautien osasto sekä valvonta (tarkoittamasi sydänvalvontayksikkö) ovat kaksi eri yksikköä, mutta siis sinulla on tieto että jakaisivat saman lääkehuoneen yms? Sehän tietysti helpottaisi propofolin saamista.

[thinker2]

Muistuttaisin nyt näiden spekulaatioiden keskellä, että tapauksessa käytettyä lääkeaineetta (propofoli) EI ole saatavissa vuodeosastoilla. Uhrin äitihän kertoi uhrin olleen vuodeosastolla. Sairaaloissa farmaseutit hoitavat lääketilaukset osastoille, joten he tasan tarkkaan tietävät mitä lääkkeitä valikoimassa pitää olla ja mitä ei todellakaan pidä olla.

Eli ei ole voitu antaa vahingossa lääkeainetta, mitä ei osaston valikoimasta voi löytyä. Ainakin yhden valmistajan propofolin ampulli on poikkeavan iso, ei voi erehtyä.

Ei myöskään ole mitenkään "tyypillistä" tai "normaalia" toimintaa, että sairaaloissa hoitajat mielivaltaisesti lääkitsisivät potilaita. Joku tuossa edellä asiasta jo sanoikin. Lääkäri määrää kaikki lääkeaineet, määrät (onko jatkuva-annos, kerta-annos, tarvittaessa ad.), antotavat. Hoitaja aina konsultoi lääkäriä. Lääkehuoneisiin pääsee vain lääkeluvalliset hoitajat ja nykyään lisääntyy kameravalvonta lääkehuoneissa, en nyt muista onko jopa pakollisena.

Oma spekulaationi on, että kyseessä on mielenvikaiset hoitaja/-t. Mitään inhimillistä syytä en kertakaikkiaan keksi. Järkyttävä tapaus.

Salon sairaalassa tiettävästi on nelipaikkainen sydänvalvontayksikkö, missä tehdään sähköisiä rytminsiirtoja. Oletettavasti menehtynyt potilas oli hoidossa juuri tuolla sisätautiosastolla, missä sijaitsee kyseinen sydänvalvontayksikkö. Ja rytminsiirroissa potilas humautetaan nukutuslääkkeellä muutamaksi minuutiksi? Yksi lääkehuone lienee osastolla käytössä. Oliko kameravalvontaa lääkehuoneeseen?

Miksi oletettavasti uhri ollut kyseisessä sydänvalvontayksikössä = Salon sairaalan valvonta? Salon sairaalassa sisätautien osasto sekä valvonta (tarkoittamasi sydänvalvontayksikkö) ovat kaksi eri yksikköä, mutta siis sinulla on tieto että jakaisivat saman lääkehuoneen yms? Sehän tietysti helpottaisi propofolin saamista.

https://www.sshp.fi/fi/toimipaikat/salo ... fault.aspx
Näyttää nettisivujen mukaan olevan sisätautiosasto ja valvonta samassa neljännessä kerroksessa. Entisissä aluesairaaloissa on juuri tällaisia pieniä sydänvalvontayksiköitä samassa yhteydessä sisätautiosaston kanssa.

[L'amourha]

^Just näin, tämä on vähän alkanut asiaa spekuloivia mietityttämään? Kuka asioita oikeastaan valvoo, jos edes nyt ei ole poliisi saanut selvitettyä (vahingon) tekijää, koska kaikki ilmeisesti kiistävät omalta osaltaan vahingon mahdollisuuden ja jokin pitää hiljaisena heitä kollektiivisesti jne. Joka johtanee siihen, että ollaan tutkimassa murhaa, ei hoitovirhettä.

Kollektiivisesti hiljaa vahingosta?

Jos ja kun tätä lääkkenantoa ei ole kirjattu potilaan tietoihin, eikä siellä ole kirjattuna mitään lääkkeenantoa jossa edes teoriassa määrätty lääke olisi vahingossa voitu sekoittaa nyt annettuun, MITEN he kollektiivisesti voisivat edes tietää kenelle kävi virhe ja sitten yhdessä olla siitä hiljaa?

Tokihan saadaan selville oliko osastolla joku potilas jolle ihan määrättynä olisi kuulunut tätä lääkettä antaa, ei nyt tietenkään tappavana annoksena. Jos se nyt olisi erheessä annettu väärälle ihmiselle, kyseisen potilaan kohdalla olisi antomerkintä, ja olisihan sitä alettu ihmetellä jos humautuksen saanut potilas ei nukahdakaan, että kelles sinä Pirjo oikein sen lääkkeen annoit?

Olisi kyllä ihanaa olla töissä sellaisella osastolla, jossa vallitsisi kaikkien, myös sijaisten ja opiskelijoiden kesken sellainen yhteisymmärrys ja sisaruus, että vaikka kuulkaa murhasta toisemme pelastetaan, ollaanhan me sentään samassa paikassa töissä juuri tällä hetkellä!

Tuohan oli vielä jokin aika sitten käytäntönä, että peiteltiin tehtyjä virheitä ja jopa rikoksiksi katsottavia juttuja. Ei nyt sentään murhia kuitenkaan.
Eli jos käry kävi talon sisällä, homma kuitattiin sillä että sai lähteä puhtain paperein ja ongelmatyöntekijä oli sitten seuraavan työpaikkansa ongelma.
Tuolloin jo huudeltiin työtovereiden vastuuta, eli hiljaista peittelyä ilmeisesti on ollut.

[Hermione]

Tuohan oli vielä jokin aika sitten käytäntönä, että peiteltiin tehtyjä virheitä ja jopa rikoksiksi katsottavia juttuja. Ei nyt sentään murhia kuitenkaan.
Eli jos käry kävi talon sisällä, homma kuitattiin sillä että sai lähteä puhtain paperein ja ongelmatyöntekijä oli sitten seuraavan työpaikkansa ongelma.
Tuolloin jo huudeltiin työtovereiden vastuuta, eli hiljaista peittelyä ilmeisesti on ollut.

Jos tässä tapauksessa on tilanne se, että tapahtunutta on yritetty peitellä, niin on myös mahdollista, että joku peittelijöistä antaa myös poliisille informaatiota jos omatunto kolkuttaa riittävästi. Rikoksentekijän suojelukaan ei ole ihan pieni rike.

[Basilika]

Eli jos käry kävi talon sisällä, homma kuitattiin sillä että sai lähteä puhtain paperein ja ongelmatyöntekijä oli sitten seuraavan työpaikkansa ongelma.

Niin, mutta kuten sinäkin sanot: jos käry kävi talon sisällä. Ensin niiden kaikkien pitäisi tietää asiasta, jotta voisivat peitellä asiaa.

[L'amourha]

^ Kuten sanoin, ei murhia kuiteskaan.
Niin vakava juttu että en usko että tässä on ollut sellaista peittelyä. Jos olisi ollut hoitovirhe, silloin tuo peittely olisi saattanut ollakin mahdollista. Hoitovirhehän tässä on rajattu pois kun murhana tutkitaan.
Varsinaista tietoa ei varmaankaan ole kuin tekijällä/tekijöillä. Jos uhrin terveydentilan romahtaminen kuolemaan on ylipäänsä herättänyt silloisissa työvuorolaisissa kummastusta, ei ilmeisesti paljoakaan kun juttua ei ole viety eteenpäin.

[Tähdet kertovat]

Kollektiivisesti hiljaa vahingosta?

Jos ja kun tätä lääkkenantoa ei ole kirjattu potilaan tietoihin, eikä siellä ole kirjattuna mitään lääkkeenantoa jossa edes teoriassa määrätty lääke olisi vahingossa voitu sekoittaa nyt annettuun, MITEN he kollektiivisesti voisivat edes tietää kenelle kävi virhe ja sitten yhdessä olla siitä hiljaa?

Tokihan saadaan selville oliko osastolla joku potilas jolle ihan määrättynä olisi kuulunut tätä lääkettä antaa, ei nyt tietenkään tappavana annoksena. Jos se nyt olisi erheessä annettu väärälle ihmiselle, kyseisen potilaan kohdalla olisi antomerkintä, ja olisihan sitä alettu ihmetellä jos humautuksen saanut potilas ei nukahdakaan, että kelles sinä Pirjo oikein sen lääkkeen annoit?

Olisi kyllä ihanaa olla töissä sellaisella osastolla, jossa vallitsisi kaikkien, myös sijaisten ja opiskelijoiden kesken sellainen yhteisymmärrys ja sisaruus, että vaikka kuulkaa murhasta toisemme pelastetaan, ollaanhan me sentään samassa paikassa töissä juuri tällä hetkellä!

Tuohan oli vielä jokin aika sitten käytäntönä, että peiteltiin tehtyjä virheitä ja jopa rikoksiksi katsottavia juttuja. Ei nyt sentään murhia kuitenkaan.
Eli jos käry kävi talon sisällä, homma kuitattiin sillä että sai lähteä puhtain paperein ja ongelmatyöntekijä oli sitten seuraavan työpaikkansa ongelma.
Tuolloin jo huudeltiin työtovereiden vastuuta, eli hiljaista peittelyä ilmeisesti on ollut.

Niin, mutta kuten sinäkin sanot: jos käry kävi talon sisällä. Ensin niiden kaikkien pitäisi tietää asiasta, jotta voisivat peitellä asiaa.

Kyllä kuolemantapaus on käyty jollain tasolla läpi jo seuraavana päivänä osastolla, vaikka ei ole ollut tietoa sen johtuneen lääkinnästä. Yö-vuorossa en usko osastolla olevan montaa hoitajaa, kyseessä oli vielä vappu. Vuorossa olleet, tietävät aika tarkkaan, jo kuolemantapauksen johdosta, kuka teki mitä ja mihin aikaan. Yön tapahtumista on luultavasti jouduttu raportoimaan jo vastaavaa lääkäriä, kuolintapauksen johdosta. Nyt myöhemmin kun uhrista löytyy ainetta, mitä ei pitäisi, niin ei tarvitse olla ns. minkään ruiskun vahvin mäntä, voidakseen kertoa vähistä vaihtoehdoista potentiaalisimman ”ruisku-mestarin”, ne jotka tuntee rutiinit, tunnistaa tilanteet, joissa lääke on täytynyt ruiskuttaa.
Joku kertoi että aine lamaa hengityksen parissa minuutissa ja tappavaan annokseen tarvitaa iso ruisku ainetta, ainetta ei ole kirjattu myöskään ”muuna aineena” potilaalle annetuksi ja uhri oli löydetty aamuyöstä. Kyllä siellä vuorossa olleet oletettavasti tietävät kohtuullisen hyvin, mitä siellä on muutaman tunnin aikana yöllä on tapahtunut, jos siellä on esimerkiksi vain Tiivi ja Taavi olleet vuorossa, niin ei kai he omissa kuplissa istu koko vuoroa, vaikka joku kierroskin oli jäänyt tekemättä.
Tuolla miehityksellä käytännössä molemmat tietää, kumpi sen lääkkeen annon teki. Lääkkeet ei hyppää kaapeista yhteenkään potilaaseen jne.

Oikeislääketieteellinen avaus tehdään, mikäli epäillään hoitovirhettä. Äiti kertoi epäilleensä hoitovirhettä, jolloin avaus menee oikeuslääketieteelliseen.

[L'amourha]

Olisiko jo osastolla kuulunut herätä epäilys, vai onko tapausta ensialkuun hyssytelty?
Omaisten mielestä kuolema on ilmeisesti ollut yllättävä, miksi ei sairaalan mielestä, niittenhän asiantuntijoita pitäisi olla?

[ässähai]

Olisiko jo osastolla kuulunut herätä epäilys, vai onko tapausta ensialkuun hyssytelty?
Omaisten mielestä kuolema on ilmeisesti ollut yllättävä, miksi ei sairaalan mielestä, niittenhän asiantuntijoita pitäisi olla?

Toistan nyt vähän aiempaa viestiäni. Huomasin VSSHP:n tarkastuslautakunnan kertomuksesta, että vuosi 2017 on ollut Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin Tyksin yksiköissä erikoisen hankala siinä mielessä, että joissakin yksiköissä on ollut johdolla erikoisen suurta kyvyttömyyttä vastata ajallaan potilaiden tekemiin reklamaatioihin.

Vuonna 2017 VSSHP:n kaikissa yksiköissä on kyllä tiedetty, että reklamaatiot ovat hälytyskellon ominaisuudessa erittäin tärkeä osa omavalvontaa, joten mistä lie johtunut että vastauksia ei ole annettu ajallaan reklamaatioihin, jotka ovat koskeneet
- potilasvahinkoilmoituksia
- lääkevahinkoilmoituksia
- kanteluita
- muistutuksia
- edellä mainittuihin liittyviä muita asiakirjoja (mm. selvitys- ja lausuntopyynnöt).

Kiinnittää huomiota, että vastauksia myös selvitys- ja lausuntopyyntöihin on jouduttu odottamaan. Näitä pyytävät esimerkiksi kantelujen vuoksi esim. Avi ja Valvira.

Potilasasiamiehet ovat myös havainneet, että vuonna 2017 muistutusvastaukset ovat olleet pintapuolisia, niissä ei ole vastattu potilaan kysymyksiin eikä niistä ole käynyt ilmi, mihin toimiin muistutus on johtanut.

Siitä en löytänyt tarkempaa tietoa, mitä yksiköitä nämä ongelmat ovat koskeneet, vai onko koko Tyks ollut sekaisin vuonna 2017.

Potilasturvallisuussuunnitelma on kuitenkin pistetty uusiksi vuonna 2019. Mukana on poikkeuksellisen selväsanainen liite.

Vakavien vaaratapahtumien selvitys / Liite 3
1. VAKAVIEN VAARATAPAHTUMIEN SELVITYSPROSESSI
Vakavalla vaaratapahtumalla tarkoitetaan tilannetta, jossa potilas on vahingoittunut vakavasti, hänen henkensä on ollut uhattuna tai potilas on
menehtynyt. Vakava vaaratapahtuma on myös sellainen läheltä piti -tilanne, jossa sama lopputulos olisi ollut ilmeinen ilman tapahtumaketjun
pysähtymistä. Selvityksen tavoitteena on tunnistaa vaaratapahtuman taustalla olleet, järjestelmän toimintaan liittyvät tekijät, puuttuvat
suojausmekanismit sekä kehittämiskohteet ja kehittää organisaation potilasturvallisuutta, jotta vastaavanlaisia tilanteita ei tapahtuisi
tulevaisuudessa. Selvityksen tavoitteena ei ole etsiä syyllisiä tai rangaistavia henkilöitä. Jos kyseisestä vaaratapahtumasta on käynnistetty
viranomaisprosessi, omaa selvitysprosessia ei käynnistetä samanaikaisesti.

1.1. Selvityksen käynnistäminen
Henkilökunnalla on velvollisuus ilmoittaa vakavasta vaaratapahtumasta välittömästi. Vakavasta vaaratapahtumasta voi kuitenkin ilmoittaa kuka
tahansa – työntekijä, potilas tai omainen. Ilmoitus voi tulla esim.
- vaaratapahtumailmoituksena
- lakisääteisenä poikkeamailmoituksena
- kanteluna
- epävirallisena yhteydenottona

Vakavasta vaaratapahtumasta ilmoitetaan välittömästi suoraan lähimmälle potilaan hoidosta vastaavalle henkilölle. Potilaan hoidosta vastaava
välittää tiedon tapahtuneesta palvelu- /toimialueen / liikelaitoksen johdolle – (johtaja, ylihoitaja) sekä potilasturvallisuuspäällikölle. Ilmoitus on
tehtävä virka-aikana heti, kun mahdollista, päivystysaikana hoidosta vastaavan harkinnan mukaisesti, kuitenkin seuraavaan arkipäivään
mennessä. Potilasturvallisuuspäällikkö informoi tapahtuneesta sairaanhoitopiirin johtajaylilääkäriä ja hallintoylihoitajaa.
Potilasturvallisuuspäällikkö kirjaa ilmoituksen Y:asemalle / tietokantaan (kansioon, jolle on rajatut oikeudet).
Potilasturvallisuuspäällikkö tekee tapahtumasta lyhyen esiselvityksen. Johtajaylilääkäri tekee päätöksen selvityksen käynnistämisestä
yhteistyössä hallintoylihoitajan ja potilasturvallisuuspäällikön kanssa.

Tiedottaminen

Potilasturvallisuuspäällikkö tiedottaa selvityksen aloittamisesta kyseisen yksikön ja toimialueen esimiehille, sekä toimialueen
potilasturvallisuuskoordinaattorille ja organisaation johdolle ja sekä tarvittaessa myös potilaalle / omaiselle.
Sekä henkilöstölle että potilaille / omaisille on tarjottava mahdollisuus tilanteen käsittelyyn tarvittaessa myös kriisiavun kanssa. (Santra >
Henkilöstöasiat > Ohjeet ja paikalliset sopimukset > Henkilöstöpalveluiden ohjeet > Työhyvinvointi > Ohje traumaattisen työtilanteen purkuun.)
https://santra.vsshp.fi/henkilostoasiat ... ukset.aspx

1.2. Selvitysryhmän kokoaminen
Vakavien vaaratapahtumien selvitysryhmä koostuu potilasturvallisuuspäälliköstä, yhdestä lääkäri- ja yhdestä hoitajaedustajasta (tarvittaessa
myös muun ammattikunnan edustaja), jotka ovat saaneet selvitysprosessiin koulutuksen:
Systeemianalyysin perusteet
Systeemiajattelu ja turvallisuusjohtaminen
Inhimilliset tekijät
Riskien hallinta

Ryhmän kokoonpanosta päättää johtajaylilääkäri/ potilasturvallisuuspäällikkö tapauskohtaisesti.
Potilasturvallisuuspäällikkö toimii selvitysryhmän vetäjänä.
Selvitysryhmä kokoontuu mahdollisimman pian selvityksen käynnistämisen jälkeen sopimaan työnjaosta ja tehtävistä:
- tiedonkeruu: vastuut ja aikataulut
- analyysin suorittaminen: tapaaminen ryhmän kanssa
- suositusten tekeminen
- loppuraportin kirjoittaminen

Selvitysryhmä edistää prosessia yhdessä tulosyksikön esimiesten tuella, potilasturvallisuuskoordinaattorin kanssa. Selvitysryhmä voi
tarvittaessa lisäksi kutsua muita asiantuntijoita täydentämään ryhmän kokoonpanoa.

1.3. Tiedonhankinta
Tiedonhankinnan kanavia on useita:
- tilanteeseen osallistuneiden haastattelut
- potilasasiakirjat
- ohjeistukset, menetelmät
- lainsäädäntö

Tiedonhankinnan tavoitteena on muodostaa mahdollisimman selkeä kuva tapahtumista suhteessa aikaan. Tiedonhankinnan kannalta on
oleellista, että tietoa päästään keräämään mahdollisimman nopeasti tapahtuman jälkeen. Haastatteluissa pyritään tavoittamaan ne henkilöt,
jotka ovat olleet vaaratapahtumaan oleellisella tavalla osallisina (henkilökunta, omaiset, potilas). Tulosyksikön potilasturvallisuuskoordinaattori
toimii haastattelujen käytännön järjestelyissä apuna.

Haastattelijana toimii yksi selvitystyöryhmän jäsen. Tilanteesta pyritään luomaan mahdollisimman luonteva ja luottamuksellinen. Haastattelun
aluksi kerrotaan haastateltavalle tarkasti, että haastattelun aikana esille tulevia yksityiskohtia käytetään organisaation toiminnan kehittämiseen
- haastattelussa ei koskaan haeta yksittäisen ammattihenkilön syyllisyyttä tai vastuukysymyksiä.

Esille tulee myös tuoda, että dokumentointi tehdään ilman yhteys- tai tunnistetietoja.

Haastatteluissa noudatetaan tarkasti systeemianalyysin näkökulmaa, ja annetaan haastateltavan kuvata tapahtumien ketju omasta
näkökulmastaan. Haastattelun kulku sekä haastateltavan esille tuomat tapahtumat kirjataan paperille tallennusta ja myöhempää tarkastelua
varten. Haastatteludokumentteihin ei kirjata henkiöiden nimiä tai muita suoran tunnistamisen mahdollistavia tietoja. Haastattelu yhteydessä
pyydetään kuitenkin haastateltavan yhteystiedot lisätietojen pyytämistä varten.

Yksi selvitystyöryhmän jäsen tarkastaa myös potilasasiakirjat sekä muut dokumentit kyseisen hoitojakson ajalta ja kirjaa tapahtumat ylös
selvitystyötä varten, ilman tunnistetietoja.

Selvityksen valmistuttua dokumentaatio hävitetään. Vain kehittämissuositukset ja niiden toteutumisen seuranta säilytetään. Raportti
säilytetään Y:asemalla tarkoitukseen varatussa kansiossa.

1.4. Tapahtuma – analyysi ja raportti
Kun haastattelut on toteutettu, mahdolliset lisätiedot pyydetty, kokoontuu selvitysryhmä tekemään yhteenvetoa sekä analyysiä tapahtuman
kulusta sekä vaaratapahtuman syntyyn vaikuttaneista tekijöistä. Ryhmä viimeistelee raportin sekä alustavat kehittämissuositukset.
Kun selvitys on päätetty, potilasturvallisuuspäällikkö raportoi tuloksista yksikön ja toimialueen esimiehille, potilasturvallisuusohjausryhmälle,
potilasturvallisuusneuvostolle ja tarvittaessa myös Tyks/shp johtoryhmälle.

1.5. Suositusten jalkauttamisen seuranta ja varmistaminen
Suositusten toimeenpanosta on vastuussa johtajaylilääkäri / hallintoylihoitaja sekä jalkauttamisesta ja tulosten arvioinnista tulosyksikön johto.
Noin puoli vuotta selvityksen valmistumisen jälkeen potilasturvallisuuspäällikkö kutsuu koolle tulosyksikön (toimialue)johdon sekä muut
toimijat, joita suositusten jalkauttaminen koskee. Tapaamisen tavoitteena on varmistaa suositusten toteutuminen sekä turvallisuuden tason
muutos. Toimialuejohtaja kirjaa suositusten jalkauttamisen tilanteen raportointilomakkeelle ja allekirjoittaa sen. Raportti toimitetaan tiedoksi
johtajaylilääkärille.

1.6. Kirjaaminen
Kirjaamisessa noudatetaan seuraavia periaatteita:
Haastattelu kirjataan erilliselle paperilomakkeelle, johon liitetään myös haastateltavan yhteystiedot tarvittavia lisätietoja varten.
Haastattelun kulku kirjataan auki sähköiseen tietokantaan / Y: asemalle potilasturvallisuuspäällikön / haastattelijan toimesta.
Sähköiseen lomakkeeseen ei liitetä henkilötietoja, ainoastaan esim. ammattiryhmä ja juokseva numerointi voidaan mainita.
Potilasasiakirjoista löytyneet vaaratapahtuman kannalta merkitykselliset tapahtumat kirjataan lomakkeelle, joka tallennetaan
ilman henkilöiden tunnistetietoja sähköiseen muotoon.
Tapahtuma- analyysin aikana dokumentoitu tapahtumaketju kirjataan sähköiseen muotoon, ilman henkilötunnisteita.

Selvitysraportti sisältää kuvauksen tapahtumasta (yleisellä tasolla) sekä kuvauksen vaaratapahtuman syntyyn myötävaikuttaneista
tekijöistä. Selvitysraportissa ei oteta kantaa henkilökunnan vastuu- tai syyllisyysnäkökulmiin. Kehittämissuosituksilla pyritään
kehittämään organisaation toimintaa turvallisemmaksi poistamalla järjestelmän toiminnassa olevia riskejä sekä varmistamalla
riittävien suojausmekanismien olemassaolo. Ainoastaan kehittämissuositukset julkaistaan.