Kirjoittaja Juujuujuustoa » Ti Touko 31, 2022 10:56 am :
"Hankalahan itsemurhiin on syyllisiä löytää."
"Ei ihmistä voi loppu iäkseen sulkea lukkojen taa tai pitää valvonnan alla"
HUOM! Otkesin tutkinnassa ei etsitty syyllisiä Essoten mielenterveys- ja päihdepalveluissa olleiden potilaiden tekemiin itsemurhiin. Otkesin tiedotteen ja tiedotustilaisuuden mukaan:
Turvallisuustutkinnan tarkoituksena on yleisen turvallisuuden lisääminen, onnettomuuksien ja vaaratilanteiden ehkäiseminen sekä onnettomuuksista aiheutuvien vahinkojen torjuminen. Turvallisuustutkintaa ei tehdä oikeudellisen vastuun kohdentamiseksi.
Tutkinnan perusteella Otkes on antanut suosituksia itsemurhien ehkäisytyöhön. Tiedotustilaisuudessa ilmeni, että yksikään näistä suosituksista ei ole sellainen, että ihmisiä pitäisi sulkea laitoksiin vahdittavaksi.
Otkesin antama suositus itsemurhien ehkäisyssä, joka koskee lääkityspurku-asiaa, vaikutti kyllä tiedotustilaisuuden perusteella, ja pikaiselta ensilukemalta, liian suoraviivaiselta ja yksioikoiselta, jopa puutteelliselta.
Siinähän ei edellytetä sitä, että potilaiden lääkityshistoria pitää selvittää kokonaisuudessaan kaikkien niiden lääkäreiden laatimista
alkuperäisistä potilaskertomuksista, joissa vaikkapa masennuksen hoidoksi on alettu tekemään ja jatkettu lääkemääräyksiä, ja jotka liittyvät lääkityksen purku -tilanteeseen.
Huolellinen ja totuudenmukainen lääkityshistoriaselvitys on tehtävä siksi, että kun tarkistetaan potilaan esim. masennuksen hoitoon liittyvät lääkitystiedot kaikista alkuperäisistä potilaskertomuksista, niin silloin selviää varmuudella, milloin lääkitys on määrätty potilaalle ensimmäisen kerran, ja kuka lääkäri ja missä hoitosuhteessa lääkemääräys on tehty, ja mitkä ovat ne lääketieteelliset perustelut lääkärin tekemälle diagnoosille, johon hän on lääkityksen hoitona määrännyt, ja sitten jatkanut kenties jopa vuosikausia vahvistavilla lisälääkityksillä. On siis saatava selvyys alkuperäisistä potilaskertomuksista, onko lääkitykselle ja sen mahdollisille vahvistamisille ja jatkamisille ja ehkä jopa loppuelämän kestäville suosituksille ollut oikeat lääketieteelliset perustelut. Vai onko lääkitysmääräyksille olemassa jostain syystä jotkut väärät, esim. lääkärin omaan etuun liittyvät perustelut luettavissa hänen laatimistaan potilaskertomuksista (tätäkin on tapahtunut, mikä tiedossa on).
Potilaiden lääkityshistoriaan liittyvät
totuudenmukaiset tiedot ovat erittäin tärkeää tietoa lääkäreille (ja tietysti myös hoitajille) terveydenhuollossa, jotta mahdollisesti tehtyjä virheitä lääkityksessä ei toisteta, ja siten aiheuteta valtavaa kärsimystä potilaille ja myös heidän läheisilleen. Virheiden toistamisen estämiseksi lääkityksen purku kunkin potilaan kohdalla edellyttää onnistuakseen sitä, että terveydenhuoltojärjestelmässä johto ja lääkärit toimivat ammatillisesti ja eettisesti oikein, eivätkä laiminlyö lääkemääräystenkään kohdalla turvallisuuden valvontaa esimerkiksi ymmärryksensä puutteen vuoksi, tai jostain syystä minkään muunkaan asian vuoksi.
Jos lääkityshistoriaa ja lääkitysten lääketieteellisiä perusteluja ei selvitetä alkuperäisistä potilaskertomuksista, niin silloin jää myös selvittämättä se mahdollisesti koko terveydenhuoltojärjestelmää koskeva vakava ongelma, joka liittyy vääriin ja haitallisiin lääkitysmääräyksiin, ja potilaiden joutumisesta vaaralliseen lääkityspurku-uudelleenmääräys-jumppaan, koska lääkärit hoitoketjussa eivät oikeasti tiedä mitä tekevät, vaan tulkitsevat päällä olevaa tilannetta puutteellisten tietojen ja luulojensa perusteella. ===>Tämä ongelma on psykiatrian erikoisalan ammattilaisten, asiantuntijoiden, Kelan ja valvontaviranomaisten tiedossa.
===> Tietoa ongelmasta on saatu, kun on havaittu alalla olevasta käytännöstä(!?), että psykoterapiapaikassa ilman valvontaa toimiva Valviran laillistama psykoterapeutti-psykiatri saa määrätä psykoterapiapotilailleen vahvojakin lääkityksiä, joita hoitoketjussa muutkin lääkärit uusivat ilman, että tarkistavat psykoterapeutti-psykiatrin laatimista
alkuperäisistä potilasasiakirjoista, mitkä ovat lääkemääräysten lääketieteelliset perustelut potilaan psykoterapiassa tehdyille diagnooseille ja lääkitysmääräyksille, ja miten on pystynyt psykoterapiassa seuraamaan lääkemääräystensä ja terapiamenetelmiensä vaikutuksia potilaan terveyteen ja elämään jne. ->Tällä saralla Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiristä on tiedossa hyvin erikoista toimintaa yksityisen ja julkisen psykiatrian yhteistyössä (ehkä vain pikku-piireissä) mutta ei tässä niistä enempää. Ne erikoiset seikat eivät tähän topiciin kuulu, paitsi sen osalta, että kun alkuperäiset potilaskertomustiedot eivät ole esimerkiksi julkisen puolen psykiatriankaan erikoislääkärin mielestä tärkeitä, kun lääkityspurun yhteydessä on selvitettävä lääkityshistoriaa, niin silloin pääsee käymään niin, että jääpi julkisessa terveydenhuollossa selvittämättä myös niitä tilanteita, joissa psykoterapiapotilaat ovat joutuneet psykoterapiassa pahoinpitelyn ja hyväksikäytön kohteeksi, eivätkä saa tilanteeseensa oikeaa apua ja hoitoa kun sitä yrittävät julkiselta psykiatria-sektorilta hakea, vaan joutuvat sielläkin pahoinpitelyn kohteeksi.
===
Otkes, tutkintaselostus: Kolme potilaan itsemurhaa psykiatrisessa sairaalassa Etelä-Savossa syksyllä 2021
https://www.turvallisuustutkinta.fi/mat ... a_Savo.pdf
Tutkintaryhmän johtajaksi nimettiin FM Ilona Hatakka ja jäseniksi TtM Riitta Flinck, yleislääketieteen erikoislääkäri LL Jussi Laaksonen (estynyt 5.1.2022 alkaen) ja VTM Kari Ylönen. Tutkinnanjohtaja oli johtava tutkija, dosentti Hanna Tiirinki.
Erityisasiantuntijaksi nimitettiin 10.2.2022 dosentti, LT, työterveyshuollon erikoislääkäri Alpo Vuorio.
Psykiatrian professori, LT Jyrki Korkeila antoi lausunnon psykiatrian erillisselvityksenä.
===> Onkohan tämä psykiatrian professori, LT Jyrki Korkeilan antama lausunto julkinen asiakirja?
.
