Matkustajakone katosi Atlantin yllä 2009

Sana on vapaa jos netiketti on hallussa.

Valvoja: Moderaattorit

Valdovas
Axel Foley
Viestit: 2433
Liittynyt: Ke Syys 24, 2008 12:25 pm
Paikkakunta: Paikallinen ryhmä, Orionin haara 4 B 13

Re: Matkustajakone katosi Atlantin yllä

Viesti Kirjoittaja Valdovas »

aniko kirjoitti: Näin kyllä, mutta toisaalta AF oli se, joka oli päättänyt miehistön koulutuksesta, harjoittelusta ja kokoonpanosta. Erityisesti AF:n vikana pitäisin sitä, että juuri tätä tilannetta ei oltu simulaattorissa harjoiteltu, mikä kyllä näkyy siinä, että kenelläkään ei tuntunut olevan selkeää kuvaa siitä, mitä oikeastaan pitäisi tehdä. Tai jos kapteenilla oli kuva, hän ei sitä onnistunut kommunikoimaan. Kuulematta puheen sävyä, tekstiä lukemalla välittyy loppua kohden kasvavan hätääntymisen tunne, mikä on saattanut vaikuttaa suorituskykyyn. Kauhun valtaan joutuminen on ymmärrettävää, mutta toisaalta, kokenut ja hyvin harjoitellut miehistö ei sellaiseen saisi joutua.
Näinpä, ja tässä kyllä lentoyhtiön vastuu on varsin merkittävä ja mihin noissa suosituksissakin lyhyesti viitataan. Toivottavasti ne myös johtavat johonkin varsinkin juuri niiden yhtiöiden osalta, joilla korjattavaa enemmän on.
Sitten osoittaisin syyttävää sormea vielä Airbusin suunnitteluratkaisuja kohtaan, koska koneen käyttäytyminen ei varsinaisesti auttanut miehistöä tekemään oikeita ratkaisuja. Käyttäjä (pilotti) tekee oikestaan väistämättä sen oletuksen, että jos varoitusääni soi, niin silloin tekee jotain väärin, ja jos se lakkaa soimasta, niin silloin tekee jotain oikein, tai vaara on ohi. Jos varoitusääni taas soi milloin sattuu, niin siihen ei luota. Nythän sakkausvaroitus meni päälle ja pois miten sattui, ehkä kaikkein pahin on kohdassa 2 11 40, jossa varoitus loppui siihen että nopeuslukemat olivat virheellisiä, ja kun pilotit korjasivat tilannetta, varoitus alkoi uudestaan, koska tilanne oli korjaantunut sen verran, että kone taas tajusi sakkaavansa.. eli kone ei osannut kertoa omasta tilastaan luotettavasti ja ymmärrettävästi. Samoin lopussa on hieman turha kehottaa nostamaan nokkaa ylös, kun kone kerran sakkaa. Automatiikka siis epäonnistui tehtävässään.
Tuokin pitää paikkansa. Pitkälle automatisoitujen koneiden ongelma on paljolti juuri siinä, että pilotit oppivat luottamaan niiden informaatioon, ja jos se syystä tai toisesta prakaa, niin sitten onkin sormi suussa kuten tässä tapauksessa. Tuo korjauslogiikka tai paremmin sanottuna sen puute on myös merkittävä tekijä varsinkin tilanteessa, jossa pilotti on epävarma ns. perstuntumastaan ja etsii apua instrumenteista.
Näihin Hesarin kommentteihin vielä, että pilotit eivät osanneet arvioida korkeuttaan oikein.. No eihän sitä korkeutta mistään voikaan arvioida, eikä ole tarkoitus, siksi siinä on ne mittarit. Mutta kun yhdet mittarit jo näyttivät väärin, niin saattoi olla vaikea täysin luottaa korkeusmittareihinkaan, etenkin kun lukemat tuntuivat mahdottomilta. Tosin on tietysti selvää, että piloteilta katosi tilannetaju pahemman kerran.
Öinen pilvinen ja autio valtameri on tietysti visuaalisen aistivaraisen orientaation kannalta sieltä pahimmasta päästä arktisen horisontin katoamisen ohella, mutta luulisi kyllä edelleen, että niin perstuntuman kuin paineenvaihteluidenkin olisi pitänyt kertoa, että alas mennään ja lujaa. Nythän tuon keskustelun valossa vaikuttaa siltä, että vasta 10.000 ja 9.000 jalassa piloteilla alkoi olla suht oikea käsitys missä mennään ja silloin heillä oli enää vajaa minuutti elinaikaa.
Mutta jälkiviisaana on helppoa neuvoa, kun tietää, mikä tilanne todella oli. Pilottien piti yrittää päätellä vajavaisen ja osin virheellisen tiedon perusteella että missä mennään, samalla kun olisi pitänyt miettiä miten toimia, ja samalla vielä toimiakin, kun kone lisäksi varmasti heittelehti eri suuntiin rajustikin, mikä tekee esim. mittareiden lukemisesta ihan fyysisesti vaikeaa. Kamerat ohjaamossa eivät itse asiassa olisi yhtään huono idea, niistä näkisi, että oliko se tilanne nyt miten selvä ja helppo vai ei.. :roll:
Joku tuolla jo arveli, etteivät pilottien ammattiliitot ehkä kauhean hyvällä katsoisi moista "ison veljen" silmää koko ajan niskassaan, mutta toisaalta turvallisuus on kyllä aika vahva argumentti. Let's see...
Tähän viittasinkin sillä, kun mietin, että oliko istumajärjestyksellä väliä. Huono turvallisuuskulttuuri yrityksen sisällä on kuitenkin seurausta johdon päätöksistä, ei niinkään työntekijöiden..
Pitäisi tietysti tuntea AF:n koulutusjärjestelmät yksityiskohtaisemmin, jotta osaisi ottaa kantaa tuohon, mutta epäilemättä kaikki proseduurit eivät ole olleet kohdallaan ja ne ovat jättäneet liikaa klappia ja epävarmuutta itse tilanteeseen.
Kuulostaa todella epätodennäköiseltä, miksi vaimoa olisi kiinnostanut istua ohjaamossa keskellä yötä, keskellä Atlanttia? Hänen läsnäolonsa olisi kyllä varmaankin vaikuttanut negatiivisesti, mutta en kyllä oikein näe syytä spekuloida näin. Kyllä varmasti jo kapteenin läsnäolo on voinut vaikuttaa negatiivisesti siihen, miten vapaasti perämiehet ovat halunneet kommentoida toistensa tekemisiä.
Näinpä. Toisaalta perämiehet ilmeisesti tajusivat aika pian kykyjensä puutteet ja alkoivat hälyttää kipparia paikalle, joka sinne ryntäsikin kesken tilanteen, mutta ilmeisesti hän ei osannut vaatia eikä perämiehet oma-aloitteisesti kuvata riittävän selvästi ja yksikäsitteisesti mitä oli ehtinyt tapahtua, jotta kippari olisi ehtinyt arvioida tilannetta paremmin. Todennäköisesti hän oli vasta heränneenä vielä vähän unenpöpperössäkin, joten ajan ollessa kortilla häneltä meni epäilemättä liian kauan aikaa hahmottaa tilanne. Senkään jälkeen hänen käskynsä eivät tunnu selkeän johtavilta, vaan tuntuu, että lopputilanteessa kaikki kolme yrittivät lentää konetta, ja tunnettuahan on mitä sopasta tulee kovin monella kokilla...
Tätä nyt en niin kauheasti surisi, kuulostaa pahalta sanoa näin, mutta tulipahan ainakin nopea loppu kaikille. Koska konetta ei mitenkään oltu valmisteltu pakkolaskuun, niin vaikka se olisikin jotenkin onnistunut osumaan mereen tarpeeksi hitaasti ja oikeassa kulmassa pysyäkseen kasassa (mikä sekin on erittäin epätodennäköistä, koska pilotit eivät edes yrittäneet pakkolaskua), niin se olisi alkanut uppoamaan nopeasti, on epävarmaa olisiko matkustajia ehditty tai edes pystytty evakuoimaan. Ja vaikka olisikin, niin kun etsintäkin alkoi vasta joskus tuntien kuluttua, niin eloonjääneillä olisi ollut edessään lähinnä toivoton kamppailu ja hidas kituminen :(
Näinkin, mutta näin ei tullut mahdollisuutta edes mihinkään ihmepelastumisiin, joita niitäkin aina silloin tällöin tapahtuu. Muuten kun eri keisseistä oli taannoin puhetta, niin en muista oliko puhetta TWA 843:sta vuodelta 1992. Vaihteeksi onnellinen tapaus, jolla on (tietysti!) oma sivustonsakin. Suosittelen lukemaan, varsinkin mikäli keissi ei ole tuttu.

Kuva

- http://www.twaflight843.com/index.html
- http://en.wikipedia.org/wiki/TWA_Flight_843

Siitä voisi pelkistetysti sanoa, että siinä lentoemot pelastivat sen minkä pilotit (tekniikankin pettäessä) mokasivat... :wink:
aniko
Agentti Scully
Viestit: 651
Liittynyt: To Kesä 18, 2009 10:52 pm
Paikkakunta: Gamla Motown

Re: Matkustajakone katosi Atlantin yllä

Viesti Kirjoittaja aniko »

Tästähän tosiaan tuli ulos jo kolmas väliraportti, englanninkielinen käännös löytyy täältä http://www.bea.aero/docspa/2009/f-cp090 ... 1e3.en.pdf

Aikaisemmin on ollut saatavilla tiivistelmä, en ole vielä tätä koko nivaskaa lukenut, joten en tiedä, onko siinä mitään suurempaa uutta.
aniko
Agentti Scully
Viestit: 651
Liittynyt: To Kesä 18, 2009 10:52 pm
Paikkakunta: Gamla Motown

Re: Matkustajakone katosi Atlantin yllä

Viesti Kirjoittaja aniko »

Itse itselleni vastaten, eipä siinä raportissa nyt juuri mitään ennenkuulumatonta ole, se lähinnä tarkentaa yksityiskohtia. Olennaisin anti lienee sekunti sekunnilta -tyyppinen selvitys kaikesta mitä ohjaamossa tapahtui ja miten kone käyttäytyi. Tässä vaiheessa siis näyttää siltä, että suurin syy lankeaa selvästi piloteista nuorimmalle. Hän oli ilmeisesti koko ajan siinä uskossa, että kone sakkauksen sijaan menikin ylinopeutta, minkä johdosta hän teki selkeitä lentovirheitä, ja ehkä pahimpana mokana kieltäytyi luovuttamasta ohjausta toiselle perämiehelle, siinä vaiheessa kun hän olisi vielä saattanut tilanteen pelastaa. Mutta tämä kiertyy takaisin siihen, että kun kapteeni ei ollut selkeästi ilmaissut että kumpi perämiehistä jää kapteenin sijaiseksi ja siten johtovastuuseen, niin molemmat perämiehet jäivät siihen käsitykseen, että he itse olivat johdossa.

Tiettyä kykenemättömyyttä yhteistyöhön oli kyllä havaittavissa koko miehistössä, kaikki yrittivät ikäänkuin ratkaista tilanteen itse, eivätkä kertoneet havainnoistaan tai kysyneet toistensa havaintoja. Vanhempi perämies myös tuntui hätääntyvän aivan liikaa siitä, että kapteeni ei ollut paikalla, kun ongelmat alkoivat. Mutta sitten taas, tällaista tilannetta ei oltu harjoiteltu miltään kantilta, ei oikean toiminnan eikä pilottien yhteistyön osalta. Oli siis todella onneton sattuma, että Pitot-putket tukkeutuivat juuri silloin, kun kaksi tilanteessa epävarmasti toimivaa pilottia jäivät keskenään ohjaamoon.

Miten sitten nuorempi perämies saattoi olla tilanteesta niin ulkona, että lensi täysin väärin? Yksi mahdollisuus olisi (tämän tutkiminen on vielä kesken), että koska pilotit eivät tehneet oikeaa protokollaa havaittuaan ilmanopeuksien olevan pielessä, niin lentoavut, jotka näyttävät mihin suuntaan ohjaustikkua pitää milloinkin kääntää, jäivät päälle, mutta näyttivät tietysti mitä sattuu (koska ilmanopeudet siis olivat virheellisiä Pitotien tukkeuduttua). Ehkä nuorempi perämies sitten kuitenkin noudatti näitä vääriä ohjeita. Toinen syy voisi olla väsymys tai unisuus - nuorempi pilotti oli juuri tullut ohjaamoon lepohuoneesta, jossa hän oli torkkunut. Kuten kaikki tietävät, on monia tapauksia, joissa väsymys on saanut pilotin tai vastaavaan toimimaan yksinkertaisessakin tilanteessa aivan virheellisesti.

Mutta jotenkin surullista luettavaanhan se raportti on, kun siinä näkyy, miten yksittäiset virheet vain kasautuvat ja kasautuvat. Se tuo mielestäni kyllä esiin selkeitä puutteita Air Francen toiminnassa, kun pilottien koulutus vain ei riitä tilanteen hallitsemiseen, kun kyseessä on tilanne, joka oli jo täysin ennakoitavissa, ennakkotapauksiahan on. Mutta niinhän se vain on, että yleensä tarvitaan useita läheltä piti -tilanteita ja joskus vielä useampi onnettomuus, ennekuin epäkohtiin sitten jotenkin väkipakolla saadaan puututtua.
teemu
Javier Pena
Viestit: 1794
Liittynyt: Ti Huhti 10, 2007 1:39 pm

Re: Matkustajakone katosi Atlantin yllä

Viesti Kirjoittaja teemu »

Air Francella on ollut heinäkuussa Atlantilla läheltä-piti-tilanne Airbus 340:n automaattiohjauksen kytkeydyttyä irti turbulenssin vuoksi. Lentäjät saivat koneen hallintaan, kun turbulenssi heikkeni. Kaksi lentäjistä satutti itsensä heittelehtimisen aikana.

Erikoistilanteiden harjoittelua mahdollisesti tarvittaisiin enemmän kuin pilotit ovat saaneet. Airbusin tekniikkaa voisi myös kehittää.

Airbus ja Air France on haastettu oikeuteen aikaisemman, AF447:lle sattuneen onnettomuuden johdosta.

http://www.tekniikkatalous.fi/metalli/a ... t-08092011
rosamarine
Adrian Monk
Viestit: 2645
Liittynyt: Ma Huhti 30, 2007 10:03 am

Re: Matkustajakone katosi Atlantin yllä 2009

Viesti Kirjoittaja rosamarine »

Lueskelin tässä kolmatta väliraporttia, kun en ehtinyt sitä kesällä vilkaista ollenkaan. Se mikä pistää silmään, on ilmanopeus ja sen rajut muutokset. Sehän on selvä merkki pitot-putkien jäätymisestä, niinkuin Aniko aiemmin totesikin.
Ilmanopeus muuttuu ensin 275:sta solmusta 139 solmuun ja taas takaisin 223kt:hen (kt= knot = solmu). Sekuntia myöhemmin ilmanopeus onkin jo 52 solmua! Ei ole ollut helppoa, sillä koneen automatiikka ei pysty tuollaisilla syöttöarvoilla järkevästi toimimaan. Eikä sen enempää pilotitkaan. Ja kaikki tämä on tapahtunut kolmessa sekunnissa...

Raportin viimeisillä sivuilla on FDR (flight data recorder) data purettuna graafiseen muotoon. Grafiikasta näkee sen, kuinka rajusti koneen järjestelmän antamat lentoparametrit ja niiden arvot pomppii. Laskettu ilmanopeus vaihtelee 0 - 400 solmun välillä.
A winner listens, a loser just waits until it is their turn to talk...
surffailija
Vähänniinkuharrastaja
Viestit: 95
Liittynyt: To Heinä 26, 2007 1:22 pm

Re: Matkustajakone katosi Atlantin yllä 2009

Viesti Kirjoittaja surffailija »

Uusimma Tekniikan Maailmassa oli kolmen aukeaman artikkeli AF447:n tuhosta. Anybody interested ? voisin muistaessani vaikkapa skannailla jutun, tosin en taida keritä ennen perjantaita.
ketsku
Christopher Lorenzo
Viestit: 1503
Liittynyt: Ke Maalis 12, 2008 11:59 pm

Re: Matkustajakone katosi Atlantin yllä 2009

Viesti Kirjoittaja ketsku »

^Mua kiinnostaa ainakin!
INES 7
Axel Foley
Viestit: 2301
Liittynyt: Pe Elo 13, 2010 5:57 pm
Paikkakunta: Koiruohon kaupunki

Re: Matkustajakone katosi Atlantin yllä 2009

Viesti Kirjoittaja INES 7 »

surffailija kirjoitti:Uusimma Tekniikan Maailmassa oli kolmen aukeaman artikkeli AF447:n tuhosta. Anybody interested ? voisin muistaessani vaikkapa skannailla jutun, tosin en taida keritä ennen perjantaita.
Lukaisin jutun. Karua, miten kolme ammatilentäjää panikoi ja/tai ei vaan osaa...

Hurjia on myös Päiväntasaajan sääilmiöt.

Toisaalta karua myös pohtia kuinka usein lennetään ihan ylipainon rajoilla tuhansien kilsojen päässä ei-mistään.
Avatar
Luupää
Perry Mason
Viestit: 3860
Liittynyt: To Heinä 10, 2008 10:03 pm

Re: Matkustajakone katosi Atlantin yllä 2009

Viesti Kirjoittaja Luupää »

.
surffailija kirjoitti:Uusimma Tekniikan Maailmassa oli kolmen aukeaman artikkeli AF447:n tuhosta. Anybody interested ? voisin muistaessani vaikkapa skannailla jutun, tosin en taida keritä ennen perjantaita.
Siis hei... 41. sivu ketjussa menossa ja sinä sen kuin ihmettelet että kiinnostaako ketään?

Kyllä kiinnostaa. Skanneri sauhuamaan vaan!
Kun linkität niin kopioi ainakin olennaiset, tapaukseen liittyvät osat tekstistä samalla ketjuun, koska monet linkit lakkaavat ajan mittaan toimimasta ja asia katoaa bittiavaruuteen.
surffailija
Vähänniinkuharrastaja
Viestit: 95
Liittynyt: To Heinä 26, 2007 1:22 pm

Re: Matkustajakone katosi Atlantin yllä 2009

Viesti Kirjoittaja surffailija »

Ollut hiukka vipinää muutaman päivän, enkä ole kerinnyt tuota TM:n juttua skannailemaan, mutta yritän keritä joko tänä iltana tai sitten viimeistään huomenna (menee huomennakin iltaselle). Nyt kuitenkin poistun saunaan.
surffailija
Vähänniinkuharrastaja
Viestit: 95
Liittynyt: To Heinä 26, 2007 1:22 pm

Re: Matkustajakone katosi Atlantin yllä 2009

Viesti Kirjoittaja surffailija »

Noniin, lupailin skannata TM:n jutun, MUTTA...teen mitä tahansa, aina saan jonkinlaisen valituksen ettei voi liittää tiedostoa. "tiedostokoko liian iso" " tiedoston tunniste ei ole sallittu" vain pari esimerkkiä mainitakseni.

Yritän vielä, mutta ei mitään sitäkään vastaan jos jollakin on myös juttu saatavilla ja mahdollisuus skannata.
aniko
Agentti Scully
Viestit: 651
Liittynyt: To Kesä 18, 2009 10:52 pm
Paikkakunta: Gamla Motown

Re: Matkustajakone katosi Atlantin yllä 2009

Viesti Kirjoittaja aniko »

surffailija, voinet lähettää kuvatiedostot esim. Photobucketiin tai Flickriin, ja sitten vain linkittää?
INES 7
Axel Foley
Viestit: 2301
Liittynyt: Pe Elo 13, 2010 5:57 pm
Paikkakunta: Koiruohon kaupunki

Re: Matkustajakone katosi Atlantin yllä 2009

Viesti Kirjoittaja INES 7 »

Onneksi minulla on TM:n lehti. Ei siinä mitään niin ihmeellistä. Periaatteessa samat asiat tässä:

http://www.tekniikkatalous.fi/metalli/t ... an/a699194
Avatar
Luupää
Perry Mason
Viestit: 3860
Liittynyt: To Heinä 10, 2008 10:03 pm

Re: Matkustajakone katosi Atlantin yllä 2009

Viesti Kirjoittaja Luupää »

http://elisa.net/uutiset/ulkomaat/?id=95784792
Ranskalta loppuraportti vuoden 2009 lentoturmasta

Ranskassa julkistetaan tänään loppuraportti vuoden 2009 tuhoisan lentoturman syistä.

Rio de Janeirosta Brasiliasta Pariisiin matkalla ollut Air France -yhtiön kone syöksyi mereen keskellä Atlanttia. Turmassa kuoli 228 ihmistä.

Koneen mustat laatikot löydettiin vasta lähes kahden vuoden päästä turmasta.

Alustavan tutkimusraportin mukaan turma johtui inhimillisestä virheestä ja koneen teknisestä viasta.
Kun linkität niin kopioi ainakin olennaiset, tapaukseen liittyvät osat tekstistä samalla ketjuun, koska monet linkit lakkaavat ajan mittaan toimimasta ja asia katoaa bittiavaruuteen.
jarmo.janis
Vic Mackey
Viestit: 1982
Liittynyt: Su Heinä 29, 2012 6:25 pm
Paikkakunta: kaakkois suomi

Re: Matkustajakone katosi Atlantin yllä 2009

Viesti Kirjoittaja jarmo.janis »

Palataan pieneksi hetkeksi siihen pisteeseen mistä kaiki alkoi. Siinähän tehtiin siten että noudatettiin normaalia turbulenssiproseduuria eli koneen opeutta alennettiin senhetkisten kuormaus ja korkeustietojenmukaiseen turbulence penetration speed arvoon. Syystä joka jää vähän arvauksen varaan, koneen nopeutta alennettiin siitä vielä pikkasen lisää, tällöin alkoivat isot ongelmat. Oikeestaan kaikki muu näyttää jo tässä ketjussa tulleen sanotuksi, mutta seikka johon haluaisin kiinnittää huomiota on se, että.

Miehistön kykyyn reagoida nopeusongelmaan saattoi vaikuttaa se, että kyseisen konetyypin moottoreiden tehonsäätövipujen toiminta oli suurimmasta osasta muita konetyyppejä poikkeava. Isossa osassa muita koneita pienet servomoottorit liikuttaa kaasuvipuja myös automaattiohjauksen/autothrotle toiminnon päällä ollessa. Kyseisessä onnettomuskonetyypissä näin ei kuitenkaan ole, vaan vivut jäävät siihen fyysiseen asentoon, jossa ne on autothrotle toiminnon päällekytkentähetkellä olleet. Kohdistamalla 4,5 kilon voiman vipuihn saa lentäjä vivut manuaaliohjaukselle ja autothrotlen pois. Sitäpaitsi onko edes olemassa kestävää todistetta siitä, tehtiinkö nopeuden lisäys FMC järjestelmän nopeudensäätönupista. Jos tehtiin, on mittareiden (nopeus ja moottorivalvontamittarit) kertoman tarinan ristiriidassa olo kaasuvipujen asennon kanssa väistämättä mielestäni aiheuttanut hämminkiä.
Vipuja katsoessaan he ovat mahdollisesti luulleet että tehot on jo laitettu takaisin isommaksi, jokainen on luullut että joku muu on laittanut eikä asiasta kommunikoitu.

Moottoreihin ja nopeuteen liittyen on ollut viisi (5) keskenään ristiriitaiista tietoa.
Valittu asetus on näkynyt FMC.n näyttöpaneelissa.
Tehiomittarit on kertoneet omaa tarinaansa joka sekin voi olla väärä riippuen siitä, onko EPR lukeman mittaavat anturit moottoreiden etupäässä myös ollut jäässä.
N1 ja N2 (moottorin pyöriviä häristimiä) kertovat arvot, jotka luultavasti oikeita.
Kaasuvipujen asento.
Mitä kertoo nopeusmittarit

Onko lentäjien nuoruus ja kokemattomus osaltaan luoneet tilanteen jossa tätä asiaa ei olla osattu ymmärtää oikein. Muuten mulla ei ole hirveästi lisättävää siihen mitä on kirjoitettu.
Vastaa Viestiin