Halpa oli henki. Ja ilmeisesti huolimaton hoitaja jatkaa edelleen tehtävissään. Aika pieni on vastuu potilaiden terveydestä. Jutusta ei selviä minkä ikäinen kuollut potilas oli.Mies sai 20-kertaisen annoksen morfiinia ja kuoli - hoitajalta olivat menneet millilitrat ja milligrammat sekaisin
Tänään klo 21:45 (muokattu klo 21:52)
Harvoin käytettyyn kipupumppuun oli erehdyksessä jäänyt asetukseksi 5 millilitraa tunnissa kun asetuksen olisi pitänyt olla 5 milligrammaa tunnissa.
Miespotilas sai 20-kertaisen annoksen morfiinia.
Hän kuoli yliannokseen puolessa toista tunnissa.
Järkyttyneet hoitajat havaitsivat erehdyksen.
Kipupumppu oli Laihian terveyskeskuksessa harvoin käytetty ja siten hoitajille varsin outo laite. Kuvan henkilö ei liity tapaukseen. HEIKKI WESTERGÅRD / SKA
Syksyllä 2016 Laihian terveyskeskuksen vuodeosastolla sattunut kuolemantapaus päätyi joulun alla Pohjanmaan käräjäoikeuden käsittelyyn. Kipupotilaalle CADD-Legacy-kipupumpun asentanut sairaanhoitaja sai syytteen kuolemantuottamuksesta.
Syyttäjän mukaan hoitaja aiheutti huolimattomuudellaan potilaan kuoleman.
Lääkäri oli määrännyt potilaalle annettavaksi morfiinia tunnissa viisi grammaa.
Syytteen saanut hoitaja oli jo edellisenä päivänä asentanut kipupumpun valmiiksi. Tuolloin hän kävi läpi laitteen toimintaa kahden muun hoitajan kanssa.
Laite oli ollut kaikille hoitajille varsin vieras. Syytetty kertoo, että hän oli viimeksi käyttänyt laitetta yhdeksää kuukautta aiemmin.
Kukaan hoitajista ei huomannut, että kipupumpussa oli ohjeasetuksena valittavissa joko milligrammat tai millilitrat.
20-kertainen annos
Laitteessa oli kytketty asetukseksi millilitraa tunnissa, kun syytteen saanut sairaanhoitaja sen seuraavana päivänä otti varsinaiseen käyttöön. Syytetty kiinnitti neulan potilaaseen ja antoi tälle määrätyt annokset.
Todellisuudessa yhdessä millilitrassa Morphin 20mg/ml -injektionestettä on morfiinikloridia (nimensä mukaisesti) 20 milligrammaa eikä yksi milligramma.
Potilas sai huomattavan yliannoksen morfiinia. Annos oli peräti 20-kertainen.
Potilas todettiin kuolleeksi tunti ja 32 minuuttia hoidon aloittamisen jälkeen.
Toinen hoitaja, joka irrotti laitteen vainajasta, havaitsi kipupumpun väärän asetuksen.
Harvoin käytetty
Käräjillä keski-ikäinen sairaanhoitaja myönsi syyllistyneensä kuolemantuottamukseen. Hän sanoi olevansa järkyttynyt tapahtuneesta.
Syytetyn mukaan hän oli käyttänyt pumppua harvoin. Edellisestä kerrasta oli ollut yhdeksän kuukautta ja koulutuksesta vielä enemmän.
Syytetty oli kertomansa mukaan lukenut pumpun ohjeet ja laskenut annostuksen edeltävänä päivänä. Hän ei ollut huomannut, että milligramman sijasta laitteen asetuksissa oli millilitra.
Tapahtuneen jälkeen kipupumppuun liittyvä käytäntöä on syytetyn mukaan muutettu. Pumpun käyttöä valvoo nykyään aina kaksi hoitajaa. Pumppua myös käytetään enemmän, jotta sen käyttötaito pysyi yllä.
Valviran mukaan perustaito
Valviran lausunto tapahtuneesta oli syytetyn kannalta raskauttava.
Valviran mukaan milligrammojen erottaminen millilitroista kuuluu sairaanhoitajan lääkelaskentaosaamisen perustaitoihin. Hoitajan olisi pitänyt ymmärtää koulutuksensa perusteella, että hänen annostelemansa morfiinimäärä on liian suuri.
Laitteen ollessa vieras hoitajan olisi tullut tiedostaa virheen mahdollisuus ja kysyä tarvittaessa kollegaltaan apua laitteen säätöjen varmistamiseen.
Valvira piti virhettä erittäin vakavana.
Oikeus pitää huolimattomana
Käräjäoikeus tuomitsi sairaanhoitajan syytteen mukaisesti, sillä teko oli huolimattomuudella aiheutettu.
Oikeus katsoo, että syytetyn olisi tullut jo koulutuksensa perusteella osata käyttää kyseistä pumppua. Mikäli hän oli epävarma osaamisestaan, olisi hänen tullut pyytää toiselta neuvoa ja pyytää toista hoitajaa tarkistamaan pumpun asetukset.
Muut hoitolaitoksessa havaitut puutteet eivät ole syytetyn vastuulla.
Käräjäoikeus tuomitsi sairaanhoitajan 60 päiväsakkoon, joista maksettavaa naiselle kertyy 1020 euroa.
Tuomitun tulee myös korvata valtiolle ruumiinavauskustannukset 1646 euroa ja 308 euron todistelukustannukset.
Joulun alla istunnossa julistettu tuomion lainvoimainen.
Nyt kirjallisena julkiseksi tulleesta tuomiosta ovat uutisoineet muun muassa Pohjalainen ja Vasabladet.
Otsikko on ihan hyvä, sitä ei tarvitse mennä muuttelemaan.