Waneta Hoyt ja viisi lastaan

[Kalessin]

uuhh...siis niin järkyttävää, ettei edes okseta....hyi helvetti!

[Kumma]

Sopiiko tyyppikuvaan monien vaiheiden, tekosairastelun ja lasten sairastelun jälkeen raflaava itsemurha? Vaikka pienenä järjen valona ennenkuin jotain todella pahaa sattuu lapsillensa saamaan aikaan, mitä mieltä olette?

[Kalessin]

terveysportti osoittaa taas arvonsa tiedon lähteenä

Münchhausen-oireyhtymä on vaikeaan persoonallisuushäiriöön liittyvä toistuvan poikkeavan sairauskäyttäytymisen krooninen muoto. Se on vaikein itse aiheutetuista häiriöistä. Münchhausen-potilas sepittää tai aiheuttaa itselleen vakavan sairauden oireita ja kiertää sairaaloita päästäkseen hoitoon. Hän antaa valheellisia tietoja itsestään ja elämästään. Sairaalassa saatetaan ryhtyä intensiivisiin tutkimuksiin ja hoitoihin näiden oireiden johdosta. Toistuneista hoidoista hänellä on terveyttä vahingoittavia seurannaisoireita ja lukuisia leikkausarpia. Potilas poistuu sairaalasta kesken hoidon vastoin hoitavan lääkärin neuvoa. Oireyhtymän paras hoito on varhainen diagnoosi, joka estää turhia ja vahingollisia hoitoja. Yleissairaalapsykiatrinen työryhmä auttaa potilaan elämäntilanteen selvittelyssä ja avohoitoon ohjaamisessa.

Paroni Karl Friedrich Hieronymus von Münchhausen (1720-1797) tuli kuuluisaksi hyvänä tarinankertojana, joka viinilasin ja hyvien ystävien seurassa kertoi hullunhauskoja, liioiteltuja juttuja sotakokemuksistaan, matkoistaan ja metsästysuroteoistaan. Kirjaksi koottuina ne ovat edelleenkin virkistävää luettavaa.

Käsitteen Münchhausen-oireyhtymä otti käyttöön sisätautilääkäri Richard Asher, joka toimi psykiatrisen vastaanotto-osaston lääkärinä. Hän kuvasi v. 1951 artikkelissaan potilaita, jotka kiertelivät sairaalasta toiseen, kertoivat valheellisen elämäntarinan ja valittivat keksimiään tai itse aiheuttamiaan sairausoireita. Heille oli tehty lukuisia vaativia toimenpiteitä, joiden jäljiltä heillä oli paljon leikkausarpia. Koska näiden potilaiden tarinoissa oli sepitettyä ja draamaa ja siteeksi tottakin, Asher halusi omistaa oireyhtymän kuuluisalle paronille. Hän jäi ihmettelemään, mikä mahtaa aiheuttaa tällaisen kummallisen persoonallisuuden vääristymän. Tämän jälkeen kyseistä oireyhtymää on kuvattu erittäin lukuisissa artikkeleissa, jotka ovat pääasiassa tapausselostuksia. Ensimmäinen suomalainen julkaisu on Achtén ja Kaukon kirjoitus Duodecimissa vuodelta 1963.

Münchhausen-oireyhtymä kuuluu laajempaan ryhmään itse aiheutetut häiriöt (factitious disorders). Se on niistä kroonisin ja psykopatologialtaan raskain muoto. Itse aiheutetut häiriöt ovat vääristynyttä, pakonomaisesti toistuvaa sairauskäyttäytymistä ilman aitoa sairautta. Kuten jo Asher oletti, niiden taustalla on psyykkisiä, poikkeavaan persoonallisuuteen liittyviä syitä. Ne ilmentyvät vuorovaikutusprosessissa, jossa lääkärit harhautuvat potilaiden sepittämien tai itselleen aiheuttaminen oireiden vuoksi niin, että he ryhtyvät tosiasioihin nähden liiallisiin tai aiheettomiin tutkimuksiin ja hyödyttömiin hoitotoimenpiteisiin (Eckhardt 1992, Turner ja Reid 2002).

Kliininen kuva
Münchhausen-potilas on yleensä työikäinen, useammin mies kuin nainen, usein yksinäinen ja sosiaalisesti syrjäytynyt. Hän tulee tyypillisesti päivystysvastaanotolle virka-ajan ulkopuolella, mahdollisesti viikonloppuna, jolloin aikaisempia potilaskertomuksia voi olla vaikea saada käyttöön. Hän kertoo dramaattiseen tyyliin sepittämänsä uskottavan, mutta usein jotenkin epäjohdonmukaisen kertomuksen sairaudestaan. Hänen valittamansa oireet ovat tavallisimmin fyysisiä mutta voivat olla myös psyykkisiä. Potilaan käyttäytyminen on usein oireisiin nähden epäsuhtaista, eikä hän osaa kunnolla valaista sairautensa taustoja. Hän on voinut itse aiheuttaa itselleen fyysisiä oireita tai vammoja, jotka sopivat kertomukseen, ja saattaa antaa näytteitä, jotka viittaavat vakavaan sairauteen. Psyykkisistä oireista tavallisimpia ovat itsemurha-aikeet ja harha-aistimukset. Potilas saattaa parannella elämänvaiheitaan ja henkilöllisyyttään valheellisilla tiedoilla tai vihjailla olevansa vaikutusvaltaisten henkilöiden tuttava.

Lääkäri voi joutua huomaamattaan manipuloiduksi ja ryhtyä huonosti perusteltuihin toimiin - laajoihin, usein invasiivisiinkin tutkimuksiin ja operatiivisiin toimenpiteisiin. Sairaalassa potilas käyttäytyy mahtipontisen vaativasti ja aggressiivisesti. Ennemmin tai myöhemmin totuus valkenee, ja lääkäri ja hoitava tiimi tuntevat itsensä petetyiksi ja loukatuiksi. Osoittautuu, että potilas on kierrellyt aiemminkin eri sairaaloissa, joissa hänelle on myös tehty mittavia tutkimus- ja hoitotoimenpiteitä, ja näistä on jäänyt arpia ja muita jälkiseuraamuksia, jotka vaikeuttavat potilaan tilaa ja oikean tilannearvion tekemistä. Usein seuraa potilaan petollisuuden suorasukainen paljastaminen. Potilas lähtee sairaalasta kesken kaiken vastoin hoitavan lääkärin neuvoa.

Oireyhtymän kulku on krooninen. Tarinat vaihtelevat ja vahvistuvat uskomattomiin mittoihin, potilaskertomukset karttuvat, ja episodit toistuvat pahimmillaan kymmeniä kertoja. Potilaille kertyy myös aitoja psyykkisiä ja somaattisia vaurioita, jotka turmelevat heidän terveytensä sekä vaikeuttavat kliinikon harkintaa ja hoitoja.

Münchhausen-potilaiden sepittämät tai itselleen aiheuttamat oireet kattavat käytännössä koko akuutin lääketieteen oireiston (taulukko 1). Myös näille potilaille suoritettujen tutkimusten ja hoitojen kirjo on laaja, ja siihen sisältyy hämmästyttävän suuria toimenpiteitä, joihin liittyy merkittäviä komplikaatioriskejä (Folks ja Freeman 1985, Paar ja Eckhardt 1987, Plassman 1994a, Folks 1995, Robertson ja Cervilla 1997).

Itse aiheutettujen häiriöiden ryhmään kuuluu myös lapselle sepitetty tai aiheutettu sairaus (syndrome Munchausen by proxy). Siinä lapsen sairaus on huoltajan - yleensä äidin - sepittämä tai aiheuttama. Se on tärkeä huoltajuuden ja sairauskäyttäytymisen vääristymä, joka aiheuttaa lapsen vakavaa kaltoinkohtelua (Lounamaa 2004). Myös puoliso tai iäkäs vanhempi voi joutua sijaispotilaaksi.

Epidemiologiaa
Münchhausen-oireyhtymän ilmaantuvuutta ja esiintyvyyttä väestössä ei tunneta. Potilaat itse antavat väärää tietoa sairastamisestaan, ja diagnoosi tehdään useimmiten vasta vuosia kestäneen potilasuran jälkeen. Sama potilas vierailee usein ja lukuisissa päivystyspisteissä, jolloin hänestä tulee päivystäjien tuttu ja syntyy liioiteltu kuva ongelman yleisyydestä. Kahdessa suuressa saksalaisessa opetussairaalassa 0,6-0,8 %:lla psykiatrisista konsultaatiopotilaista diagnosoitiin itse aiheutettu sairaus ja heistä noin 10 % oli Münchhausen-oireyhtymän kriteerit täyttäviä. Lievemmistä itse aiheutetuista häiriöistä kolme neljäsosaa esiintyi naisilla, ja Münchhausen-potilaista kaksi kolmasosaa oli miehiä. Huomattava osa potilaista saanee vain somaattisen diagnoosin eikä päädy psykiatrisen konsultaatioon (Kapfhammer ym. 1998, Echardt-Henn 1999).

Diagnoosi
Tautiluokituksemme ICD-10 sisällyttää Münchhausen-oireyhtymän luokkaan »muut aikuisiän persoonallisuus- ja käytöshäiriöt» kuuluvaan ryhmään F68.1, »ruumiillisten tai henkisten oireiden tai vammojen tarkoituksellinen tuottaminen tai teeskentely (itseaiheutettu häiriö)». Münchhausen-oireyhtymää ei ole luokituksessa tarkemmin määritelty (Stakes 1997) (taulukko 3). DSM IV-luokitus sijoittaa Münchhausen-oireyhtymän kaikkein kroonisimpana varianttina itse aiheutettuihin häiriöihin (factitious disorders) eikä anna sille omia kriteerejä (American Psychiatric Association 2000). Münchhausen-potilaat täyttävät useimmiten myös persoonallisuushäiriön - tavallisimmin epävakaan tai epäsosiaalisen persoonallisuuden - diagnostiset kriteerit. Jotkut potilaat ovat psykoottisia (Eckhardt 1992).

Käytännössä kliinikko päätyy diagnoosiin sulkemalla pois aidot fyysiset tai psyykkiset sairaudet ja tunnistamalla tyypilliset sairauskäyttäytymisen oireet (taulukko 2). Diagnoosiin pääsyn perusedellytyksiä ovat huolellinen anamneesi, somaattisen tilan riittävä tutkiminen, potilaskertomuksiin perehtyminen, potilaan käyttäytymisen havainnointi ja kohtuulliset tutkimukset. Potilaan tarina on usein jotenkin epäjohdonmukainen. Hänen käytöksensä voi olla hänen kuvaamiinsa oireisiin nähden epäsuhtaisen vaivatonta. Hänen itselleen aiheuttamansa fyysiset oireet saattavat olla kovin groteskeja, tai niitä on liikaa. Somaattisessa tutkimuksessa voi löytyä runsaasti aiempien toimenpiteiden arpia. Tarkkaan valvotuissa olosuhteissa riittävän pitkältä ajalta tehdyt havainnot ja tutkimustulokset ovat yleensä paljastavan negatiivisia, ja sairauskertomustietojakin voi alkaa löytyä. Maltti, harkitsevuus ja kollegiaalinen yhteistyö tuottavat tulosta. Oireyhtymän erottelevat lievemmistä itse aiheutetuista häiriöistä erityisesti sairaalloinen valehtelu (pseudologia phantastica) sekä vaeltava, hoitopaikkaa ja usein asuinpaikkaakin vaihteleva elämäntyyli (Ireland ym. 1967, Folks ja Freeman 1985, Fink ja Jensen 1989, Huffman ja Stern 2003).

Münchhausen-oireyhtymän taudinmäärityksessä tärkein erotusdiagnostinen tehtävä on mahdollisen aidon somaattisen tai psyykkisen sairauden havaitseminen. Erotusdiagnoosin suhteen tärkeimpiä psyykkisiä häiriöitä ovat simulaatio, somatisaatiohäiriöt ja dissosiatiiviset oireet (taulukko 4). Simuloiva potilas tavoittelee, toisin kuin Münchhausen-potilas, oirehdinnallaan jotain ilmeistä toissijaista hyötyä. Somatisoiva potilas on oirehdinnassaan ja sairaudentunteessaan aito, rehellinen ja johdonmukainen eikä aiheuta itselleen oireita. Dissosiaatiohäiriön voi tunnistaa sille luonteenomaisesta oirehdinnasta ja psykodynamiikasta (Eckhardt 1988).

Psykopatologia, patogeneesi ja psykodynamiikka
Tietomme Münchhausen-oireyhtymän olemuksesta ovat yhä varsin puutteelliset ja ne pohjautuvat pieniin potilasaineistoihin. Potilaat eivät yleensä sitoudu hoitosuhteisiin ja heidän antamansa tieto on epäluotettavaa. Osa käsityksistämme perustuu lievempien itse aiheutettujen häiriöiden selvittelyyn ja hoitoon sekä yleiseen tietoon vaikeiden persoonallisuushäiriöiden psykopatologiasta.

Münchhausen-potilaiden lapsuutta luonnehtivat moninainen ja raskas vaille jääminen ja onnettomat kasvuolosuhteet, joihin kuuluvat toistuvat hylkäämiset ja puutteellinen huolenpito, sairastaminen, perheväkivalta, lasten fyysinen ja psyykkinen hyväksikäyttö, päihteiden väärinkäyttö tai rikollisuus. Toistuvat traumat lapsuudessa ja nuoruudessa ovat omiaan johtamaan vakaviin rajatilatasoisiin persoonallisuuden rakenteellisiin puutteellisuuksiin ja dynaamisiin ristiriitoihin, jotka ilmentyvät alttiutena identiteettidiffuusioon, dissosiaatiohäiriöön, ruumiinkuvan vääristymiseen, huonoon itsetuntoon, affektien puutteelliseen hallintaan ja objektisuhteiden ongelmiin. Aikuisena Münchhausen-potilaat ovat usein vaikeasti syrjäytyneitä, yksinäisiä, vailla läheisiä ihmissuhteita, työelämässä huonosti menestyneitä, päihdeongelmaisia ja jotkut rikoksiin syyllistyneitä. Oirehtimisen mallina näyttää monesti toimivan lapsena tai nuorena koettu merkittävä sairaus (Nadelson 1979, Paar ja Eckhardt 1987, Lipsanen 2005).

Altistavia biologisia syitä löytyy osalla potilaista. On todettu merkkejä keskushermoston vaurioista, joiden voidaan olettaa altistavan poikkeavalle käytökselle ja aivan erityisesti patologiselle valehtelulle, joka on yksi tunnusomaisista oireista. Huomion arvoinen seikka on myös itseään vahingoittavien potilaiden poikkeava kivunsieto. Kivuliaan vamman aiheuttaminen liennyttää sisäistä rauhattomuutta ja jännittyneisyyttä, mahdollisesti endorfiinivaikutuksen kautta (Pankratz ja Lezak 1987, Eckhardt-Henn 1999).

Münchhausen-potilaiden oirehtiminen on toistuvaa, kroonista itsetuhokäyttäytymistä. Episodin alkamista näyttävät edeltävän epäonnistumisiin, menetyksiin ja turhautumisiin liittyvät tyhjyyden ja merkityksettömyyden tunteet, jotka merkitsevät minuuden tuhoutumisen ja psyykkisen hajoamisen uhkaa. Oireiden ja elämäntarinan sepittäminen tai ruumiillisten vammojen aiheuttaminen on vain hämärästi tietoista, eikä potilas pysty kertomaan, miksi hän niin tekee. Se tapahtuu vahvasti taantuneessa tilassa, jota luonnehtivat varhaisten psyykkisten puolustusmekanismien kuten lohkomisen, projektion, dissosiaation ja kieltämisen käyttö sekä varhaiset, syvästi lapsenomaiset objektisuhteet. Potilas pystyy silloin luottamaan itseensä ja oireluomukseensa, tuntemaan itsensä merkitykselliseksi, sijoittamaan kauhunsa ja itsetuhoisuutensa oireisiinsa, saamaan huolenpitoa ja hoitoa sekä hallitsemaan ja manipuloimaan hoitavaa lääkäriä ja hoitotiimiä. Lääkäristä tulee potilaalle mahtava vanhemman korvikehahmo, jota potilas alistaa ja jolle hän alistuu ja jonka hän lopulta arvottomana hylkää. Lääkäri voi silloin päätyä huomaamattaan toimimaan ammattiroolinsa ja taitonsa vastaisesti. Vaativalla käytöksellään potilas vauhdittaa prosessia ja saattaa aloituttaa yhä uusia tutkimus- ja hoitokierteitä. Lopulta potilas mitätöi auttajansa ja poistuu näyttämöltä kesken kaiken aggressiivisena ja mahtavana voittajana. Elämä vaatii kuitenkin uusintaa ja kierre jatkuu (Menninger 1955, Spiro 1968, Cramer ym. 1971, Paar ja Eckhardt 1987, Hirsch 1994, Plassman 1994b, Eckhardt-Henn 1999).

Potilas-lääkärisuhteesta
Münchhausen-oireyhtymä voi kehittyä täyteen mittaansa vain potilaan ja lääkärin vääristyneessä vuorovaikutuksessa. Nämä potilaat pystyvät herättämään lääkärissä sellaisia tunteita ja fantasioita, jotka saavat lääkärin tarttumaan toimeen, vaikka perusteet oikeastaan puuttuvat tai ovat kovin hatarat. Useimmiten on kyse tiedostamattomista kaikkivoipuuden fantasioista, joihin sekaantuu syyllisyyttä ja piilotettua sadismia. Lääkäri joutuu ristiriitaan ammatillisuutensa, potilaan harjoittaman manipulaation ja oman toimintansa suhteen. Hän voi olla tässä tilanteessa myös taipuvainen kieltämään ilmeisiäkin realiteetteja. Ongelmaa lisää epävarmuus, pelko siitä, että jotain jää huomaamatta ja hoitamatta.

Kun totuuden oivaltamisen hetki koittaa ja potilas-lääkärisuhteen arvokkain elementti luottamus särkyy, voi lääkäri olla niin loukkaantunut ja vihainen, että seuraavaa kohtaamista ja vuorovaikutusta vääristävät rankaisu ja tuomitsevuus. Saarnoista potilas ei opi vaan saa lisää vettä myllyynsä ja hakee jonkin ajan kuluttua uuden lääkärin draamaansa. Työnohjaus auttaa lääkäriä ymmärtämään tunteitaan ja menettelyään (Menninger 1955, Eckhardt 1988, Willenberg 1994, Eckhardt-Henn 1999).

Hoito
Oireiluepisodien hoidon ydin on mahdollisimman varhainen, luotettava diagnoosi. Oireilukierteen alkuvaiheissa tämä on vaikeaa. Potilaan tarkka kliininen tutkiminen ja havainnointi, näiden perusteella tehdyt laboratoriotutkimukset ja muut lisätutkimukset riittävät. Hoitotoimenpiteiden ja lääkityksen tulee perustua tehtyihin havaintoihin. Lääkärin ja hoitotiimin toiminnan tulisi olla suunnitelmallista ja johdonmukaista, rajojen ja rajoitusten selviä ja selväsanaisesti potilaalle kerrottuja. Kun somaattista sairautta ei löydy, niin ei löydy ja on päätelmien aika. Seurannaissairaudet hoidetaan siinä määrin kuin on tarpeen ja mahdollista. Löydöksiin nähden suhteettoman epävarmuuden tai toimintapakon hetkinä kannattaa kuulla kollegan näkemys ongelmasta. Varhainen diagnoosi ja maltti estävät potilaalle vahingollisia tutkimuksia ja hoitoja (Ludvikson ym. 1993, Huffman ja Stern 2003).

Tosiasioiden osoittaminen potilaalle ja siihen liittyvä elämäntilanteen kunnollinen selvittely ovat diagnosoinnin jälkeen merkittävimmät toimenpiteet Münchhausen-potilaan kokonaishoidossa. On tärkeää, että ne tehdään ymmärtävässä ja tuomitsemattomassa hengessä. Silloin potilas voi saada kunniallisen ulospääsytien ongelmastaan eikä hänen tarvitse välttämättä turvautua hoitavien ihmisten mitätöintiin. Psykiatrinen konsultaatio on kaikissa tapauksissa aiheellinen. Yleissairaalapsykiatrinen tiimi voi auttaa lääkäriä ja hoitavaa työryhmää ymmärtämään ongelman luonnetta ja siihen liittyviä poikkeuksellisia vastatunteita, osallistua potilaan kohtaamiseen yhdessä hoitavan lääkärin kanssa tai ottaa päävastuun tosiasioiden osoittamisesta potilaalle, hänen elämäntilanteensa selvittelystä ja jatkohoitoon ohjaamisesta. Potilaat ovat harvoin suostuvaisia psykiatriseen sairaalahoitoon, eivätkä tahdosta riippumattoman hoidon edellytykset yleensä täyty. Potilas ohjataan käyttämään alueensa peruspalveluita ja psykiatrista avoterveydenhuoltoa. Psykiatrisen avohoidon tiimin supportiivinen hoito ja peruspalveluiden antama tuki voivat parantaa potilaan elämänlaatua, edistää mahdollisen päihdeongelman hallintaa ja vähentää uusia oire-episodeja. Lääkehoidon suhteen on muistettava, että myös siitä voi tulla osa oireistoa ja että väärinkäytön riski on suuri (Bhugra 1988, Freyberger ym. 1994).

Hoito ei useimmiten johda paranemiseen, mutta haittoja voidaan vähentää merkittävästi. Persoonallisuushäiriön hoitoon on ehdotettu erilaisia psykoterapioita, mutta niillä on taipumus jäädä hurskaiksi toiveiksi potilaiden epärehellisyyden, puuttuvan psyykkisen sairaudentunteen ja huonon yhteistyökyvyn vuoksi. Kirjallisuudessa on kuvattu vain yksittäisiä tapauksia menestyksellisistä hoidoista. Niitä ovat luonnehtineet pitkä - yleensä yli vuoden kestänyt - ja usein oikeuspsykiatrisin perustein toteutunut sairaalahoito sekä sitä seuranneet pitkään jatkunut intensiivinen psykoterapia ja sosiaaliset tukitoimet avohoidossa. Psykoterapia voi olla hyvin myrskyisää ja edellyttää hyvää ammattitaitoa sekä varmuutta hoitoympäristön pysyvyydestä (Kampman ym. 1979, Plassman 1994b, Willenberg 1994, Eckhardt-Henn 1999).

Pelkästään psyykkisesti oireilevat Münchhausen-potilaat ohjautuvat yleensä psykiatriseen hoitojärjestelmään, usein päivystyspotilaina sairaalaan. Oireitten epäaitouden huomaaminen voi olla hyvin vaikeaa. Potilas on silloin oikeassa hoidossa valheellisin perustein. Kestävän hoitosuhteen luomisen ja yhteistyön ongelmat eivät tällöin ole lainkaan sen vähäisempiä kuin somaattisissa oirehtimisepisodeissa, joita samoilla potilailla myös esiintyy (Bhugra 1988, Eckhardt 1994).

Sairaalat ovat joskus yrittäneet linnoittautua Münchhausen-potilaiden varalta erilaisilla salaisilla mustilla listoilla tai potilaiden kuvagallerioilla. Nämä keinot ovat eettisesti ja oikeudellisestikin kyseenalaisia ja tepsivät huonosti ongelmaan - potilaat löytävät kyllä aukkonsa. Silloin on jo etukäteen luovuttu lääkärintyön olennaisesta varusteesta, luottamuksesta potilaaseen. Avoin ja rehellinen menettely on ammattieettisesti perustelluin ja juridisesti turvallisin. Lääkäri voi tulla petetyksi, mutta hänen ei itse tule ryhtyä pettämään. Hyvä potilaskertomusjärjestelmä on sekä potilaan että lääkärin turva (Kass 1985, Ludviksson 1993).

Lopuksi
Käsitettä Münchhausen-oireyhtymä käytetään usein liian löyhästi kuvaamaan lääkäriltä toiselle vaeltavia, eri syistä hoitoonsa tyytymättömiä potilaita. Selkeiden oireyhtymäkriteereiden käyttö on tärkeää, jotta Münchhausen-potilaiden hoidossa osataan pitäytyä haittoja ja vaurioita vähentävässä konservatiivisessa hoitotavassa eikä yritetä mahdottomia. Potilastietojärjestelmät ovat kehittymässä sähköisiksi ja ajantasaisiksi. Tämä parantaa lääkäreiden mahdollisuuksia havaita kyseinen oireyhtymä, kunhan sovellukset on saatu riittävän kattaviksi. Mikään apuneuvo ei kuitenkaan voi korvata kliinikon taitotietoa ja hänen kykyään havainnoida sekä potilasta että itseään. Münchhausen-oireyhtymä on sekä tarua että totta. Se joka ymmärtää tarua, pääsee todenkin jäljille.

Kirjallisuutta
Achté KA, Kauko SK. Münchausen- ja Ahasverus-syndrooma. Duodecim 1963;79:763-72.
Asher R. Münchhausen's syndrome. Lancet 1951;1:339-41.
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders DSM IV TR. Washington DC: American Psychiatric Association, 2000, s. 513-7.
Bhugra D. Psychiatric Münchhausen's syndrome. Acta Psychiatr Scand 1988;77:497-503.
Cramer B, Gershberg MR, Stern M. Münchhausen syndrome; its relationship to malingering, hysteria and the physician-patient relationship. Arch Gen Psychiatry 1971;24:573-8.
Eckhardt A. Die Dynamik der Artz-Patient-Beziehung bei vorgetäuschten Störungen. Psychother Psychosom 1988;38:352-8.
Eckhardt A. Artifizielle Krankheiten. Nervenarzt 1992;63:409-15.
Eckhardt-Henn A. Artifizielle Störungen und Münchhausen-Syndrom. Psychother Psychosom Med Psychol 1999;49:75-89.
Eckhardt A. Factitious disorders in the field of neurology and psychiatry. Pyschother Psychosom 1994;62:56-62.
Fink P, Jensen J. Clinical characteristics of the Münchhausen syndrome. Psychother Psychosom 1989;52:164-71.
Folks DG. Münchhausen's syndrome and other factitious disorders. Neurol Clin 1995;13:267-81.
Folks DG, Freeman AM. Münchhausen's syndrome and other factitious disorders. Psychiatr Clin North Am 1985;8:263-78.
Freyberger H, Nordmeyer JP, Freyberger HJ, Nordmeyer J. Patients suffering from factitious disorders in the clinico-psychosomatic consultation liaison service: psychodynamic processes, psychotherapeutic initial care and clinicointerdisciplinary cooperation. Psychother Psychosom 1994;62:108-22.
Hirsch M. The body as a transitional object. Psychother Psychosom 1994;62:78-81.
Huffman JC, Stern TA. The diagnosis and treatment of Münchhausen's syndrome. Gen Hosp Psychiatry 2003;25:358-63.
Ireland P, Sapira JD, Templeton B. Münchhausen syndrome. Am J Med 1967;43:579-92.
Kampman R, Ikonen U, Reunanen M, Rimon R. Münchausen-syndrooma. Suom Lääkäril 1979;34:121-7.
Kapfhammer HP, Rothenhäusler HB, Dietrich E, Dobmeier C, Mayer C. Artifizielle Störungen- zwischen Täuschung und Selbstschädigung. Konsiliarpsychiatrische Erfahrungen an einem Universitätklinikum. Nervenarzt 1998;69:401-9.
Kass FC. Identification of persons with Münchhausen's syndrome: ethical problems. Gen Hosp Psychiatry 1985;7:195-200.
Lipsanen T. Dissosiaatio psykiatrisena ilmiönä. Suom Lääkäril 2005;60: 2063-6.
Lounamaa R. Lapselle sepitetty tai aiheutettu sairaus - syndroma Munchausen by proxy. Kirjassa: Söderholm A, Halila R, Kivitie-Kallio S, Mertsola J, toim. Lasten kaltoinkohtelu. Keuruu: Duodecim, 2004, s. 117-27.
Ludviksson BR, Griffin J, Graziano FM. Münchhausen's syndrome: the importance of comprehensive medical history. Wisc Med J 1993;92:128-9.
Menninger C. Toistuvat leikkaukset. Kirjassa: Menninger C. Itseään tuhoava ihminen. Helsinki: Otava, 1955, s. 254-71.
Nadelson T. The Münchhausen spectrum: borderline chararacter features. Gen Hosp Psychiatry 1979;1:11-7.
Paar GH, Eckhardt A. Chronische vorgetäuschte Störungen mit körperlichen Symptomen. Psychother Psychosom 1987;37:197-204.
Pankratz L, Lezak MD. Cerebral dysfunction in the Münchhausen syndrome. Hillside J Clin Psychiatry 1987;9:195-206.
Plassman R. Münchhausen syndromes and factitious diseases. Psychother Psychosom 1994(a);62:7-26.
Plassman R. Inpatient and outpatient long-term psychotherapy of patients suffering from factitious disorders. Psychother Psychosom 1994(b);62:96-107.
Robertson MM, Cervilla JA. Münchhausen syndrome. Br J Hosp Med 1997;58:308-12.
Spiro HR. Chronic factitious illness. Münchhausen's syndrome. Arch Gen Psychiatry 1968;18:569-79.
Stakes. Psykiatrian luokituskäsikirja. ICD-10. Psykiatriaan liittyvät diagnoosit. Rauma: Stakes, 1997, s. 121-2.
Turner J, Reid S. Münchhausen's syndrome. Lancet 2002;359:346-9.
Willenberg H. Countertransference in factitious disorder. Psychother Psychosom 1994;62:129-34.
PENTTI SORRI, LL, erikoislääkäri, työnohjaaja, kouluttaja
[email protected]
TAYS:n psykiatrian toimialue
33380 Pitkäniemi