Sairaanhoitaja, 26, teki karmean virheen – ymmärsi lääkärin sanat kohtalokkaalla tavalla väärin

[McCall]

Ilta-Sanomat 8.6.2026 / https://www.is.fi/kotimaa/art-2000012054603.html

Sairaanhoitaja, 26, teki karmean virheen – ymmärsi lääkärin sanat kohtalokkaalla tavalla väärin

Törkeästä rikoksesta tuomittu sairaanhoitaja valitti tuomiostaan, mutta tuli myöhemmin toisiin aatoksiin. 84-vuotias nainen menetti henkensä.

Sairaanhoitaja antoi vahingossa iäkkäälle naiselle kymmenkertaisen määrän voimakasta kipulääkettä Jyväskylässä vuonna 2022. Nainen kuoli seuraavana päivänä.

Tätä nykyä 30-vuotias sairaanhoitaja tuomittiin viime joulukuussa Keski-Suomen käräjäoikeudessa törkeästä vammantuottamuksesta sakkorangaistukseen.

Hän valitti tuomiostaan Vaasan hovioikeuteen, mutta perui hiljattain valituksensa ennen hovikäsittelyä.

Sekä lääkettä määrännyttä lääkäriä että sairaanhoitajaa syytettiin Keski-Suomen käräjäoikeudessa ensisijaisesti kuolemantuottamuksesta ja vaihtoehtoisesti törkeästä vammantuottamuksesta.

84-vuotias nainen oli ollut reilun viikon hoidossa vuodeosastolla sairaalassa toukokuussa 2022, sillä hän oli saanut antibiootista allergisen reaktion.

Naisen verenohennuslääke oli vaihdettu toiseen veritulppien ehkäisemiseksi. Lääkkeen yhtenä riskinä oli verenvuoto. Yhdeksän hoitopäivän jälkeen nainen pyörtyi ja hänellä oli kovaa kipua vatsassaan.

Tapahtuma-aikaan 27-vuotias naislääkäri sanoi sairaanhoitajalle, 26-vuotiaalle naiselle, että potilaalle pitää antaa ”kolme milliä” voimakasta kipulääkettä suonensisäisesti.

Lääkäri kertoi oikeudessa, että hän tarkoitti kolmea milligrammaa, mutta sairaanhoitaja ymmärsi milli-sanan tarkoittavan millilitraa, eli 30 milligrammaa.

Iäkäs nainen meni elottomaksi, ja häntä piti elvyttää. Nainen virkosi, mutta kuoli seuraavana päivänä voimakkaaseen sisäiseen verenvuotoon, joka oli alkanut jo ennen kipulääkkeen antamista.

Sekä hoitaja että lääkäri kiistivät syyllistyneensä rikokseen. Hoitajan mukaan lääkäri määräsi lääkkeen suullisesti, mutta ei kirjallisesti, jolloin määrän olisi voinut luotettavammin tarkistaa.

Hoitaja kertoi tarkistaneensa lääkäriltä käytävällä kolmesti, tarkoittiko hän tosiaan 3 millilitraa eli 30 milligrammaa lääkettä.

Sairaalassa oli vajaamiehitys, minkä vuoksi lääkkeen antamisesta ei tehty kaksoistarkastusta hoitajien kesken. Hoitajan piti puolustuksen mukaan pystyä luottamaan lääkäriin.

Lääkäri kiisti, että olisi ohjeistanut hoitajaa väärin.

Lääkärin mukaan kiiretilanteissa on tavallista, että lääkemääräykset annetaan vain suullisesti. Vastuu virheellisestä lääkeannostuksesta oli lääkärin mukaan ollut sairaanhoitajalla, sillä hoitajat laskevat ja antavat lääkkeet.

Naisen kuolinsyy oli sisäinen suuri verenvuoto, jota oli vaikea tyrehdyttää. Sillä ei ollut syy-yhteyttä yliannostuksen kanssa.

Ylilääkärin lausunnon mukaan sairaanhoitajan olisi tullut ymmärtää, että lääkeannos, jonka hän antoi suonensisäisenä injektiona, on potilaan tappava.

Valvira puolestaan katsoi lausunnossaan, että lääkärin ja hoitajan kommunikaatio oli puutteellista, mutta hoitaja ei silti toiminut huolellisesti.

Keski-Suomen käräjäoikeus hylkäsi lääkärin syytteet, mutta tuomitsi sairaanhoitajan törkeästä vammantuottamuksesta. Myös hoitajan syyte kuolemantuottamuksesta hylättiin.

– Se, että kirjallista määräystä ei ole annettu, ei muuta käräjäoikeuden arvion mukaan sitä, että sairaanhoitaja vastaa lääkkeen laskemisesta ja lääkkeenannosta, käräjäoikeus lausui.

Oikeuden mielestä oli myös epäuskottavaa, että hoitaja olisi kolmesti kysynyt lääkäriltä kasvotusten lääkemäärästä ja että lääkäri olisi joka kerta vastannut myöntävästi.

Käräjäoikeuden mukaan hoitaja aiheutti toiminnallaan naiselle hengenvaarallisen myrkytystilan, joka johti elintoimintojen pettämiseen. Uhrin kuolema ei kuitenkaan oikeuslääkärin näkemyksen mukaan johtunut väärästä lääkeannostuksesta, mistä syystä syyte kuolemantuottamuksesta hylättiin.

Hoitaja sai törkeästä vammantuottamuksesta rangaistukseksi 60 päiväsakkoa, mikä teki hänen tuloillaan 1 500 euroa.

Hoitaja valitti tuomiostaan Vaasan hovioikeuteen, mutta veti myöhemmin valituksensa pois. Näin ollen käräjäoikeuden tuomio jäi voimaan.

[Slaikka]

Ei tainut olla sisar hento valkoinen? Neekeri on todennäköisin vaihtoehto. Mustalaiset ei työskentele.

[Kasetti koetuksella]

Ei tainut olla sisar hento valkoinen? Neekeri on todennäköisin vaihtoehto. Mustalaiset ei työskentele.

Kummallakin osallisella (tuomion saanut sairaanhoitaja ja syyttömäksi todettu lääkäri) on aivan tavallinen suomalainen nimi, eikä tuomiossa muutenkaan ole mitään mainintaa siitä että tapaukseen olisi liittynyt minkäänlaista kielimuuria. Kyllä se tuomittu on aivan supisuomalainen sisar hento valkoinen.

[Rescuer]

Noissa vahvoissa kipulääkkeitä sairaalassa antaessa pitäisi hälytyskellojen soida, jos tarvitaan isompaa kuin 1 ml ruiskua. Toki morkkua saa myös 2mg/ml vahvuisena, mutta annostuksesta päätelle kyseessä on todennäköisesti ollut Oxanest.

[canis lupus]

Juu, täytyy sen olla valkoinen sisar. Tummempihipiäinen ei olisi alkanut väittämään lääkäriapostolin kieltäneen kolmasti (kuulostipa raamatulliselta), vaan olisi syyttänyt rasismia.

[Francis Munkki]

Toisaalta sanotaan, että tytöt pystyvät kaikkeen mihin pojatkin.

Toisaalta tytöillä on heikompi matemaattinen ja abstrakti hahmotuskyky.

Toisaalta sanotaan, että sairaanhoitajan ammatti sopii paremmin tytöille, koska se on hoiva-ala.

Toisaalta yksi vaikeana ja vaativana pidetty osa hoitajaksi opiskelemista ovat nimenomaan lääkelaskut. Tämä taas saattaa johtua siitä, että hoitajaksi opiskelee niin paljon naisia, joilla on se keskimääräistä heikompi matemaattinen ja abstrakti hahmotuskyky. Ei siitä, että annoksilla ja pitoisuuksilla tehtävät prosenttilaskut, yksikkömuunnokset tai pilkun paikan siirtely sinänsä olisivat kovin korkeaa matematiikkaa.

Toisaalta tämä menee vähän sana sanaa vastaan. Jotta voisi sanoa mitään, että kenen virhe lopulta oli kyseessä, pitäisi olla viettänyt aikaa toisaalta alalla työskennellen ja toisaalta kyseisessä työyhteisössä.

Jos lääkkeen määrä välillä ilmaistaan sekä milligrammoina että millilitroina, niin silloin lääkärin pitäisi osata ilmaista itseään tarkasti. Vasta, jos tämä epäonnistuu, pitää hoitajan ymmärtää pyytää tarkennusta olettamisen sijaan. Siitä vielä eri asia on, että pitäisikö hoitajan ammattitaitoon todella kuulua alusta alkaen sen ymmärtäminen, joka lääkeaineesta, että tietyn kokoinen annos on aina liian suuri? Tai lukeeko tällainen tieto pakkauksessa? Tai muodostuuko tällainen käsitys kokemuksen myötä?

Yksi mahdollisuus on, että kyseessä on nuori ja kokematon lääkäri, joka piiloutuu kokemattomuuttaan asemansa ja tittelinsä taakse ja lähinnä larppaa, että homma on jo hallussa. Heittää kryptisesti, että "kolme milliä", kuin jossain Hollywoodin lääkärisarjassa, ja tarkennuksen pyytäminen kyseenalaistaisi tätä roolin vetämistä. Joten hoitaja siksi päätti, lääkärin roolin kyseenalaistamisen sijaan, että parempi olla hiljaa ja yrittää arvata, kumpaa tarkoitettiin.

Toisin sanoen tässä mahdollisessa skenaariossa lääkäri teki virheen ilmaisemalla itseään epätarkasti. Mutta näiden kahden kesken, tai tuon lääkärin kanssa, tai yleensäkään hoitajan taholta, huomion kiinnittäminen tällaiseen virheeseen ei ole sosiaalisesti luvallista. Riippuen siitä, miten jyrkästi tämä hoitaja, tämä lääkäri tai tämä työyhteisö kokee lääkärin auktoriteetin. Kaukoidässä lentokoneitakin on pudonnut siksi, että ohjaamon vanhemmalle osapuolelle nuoremman ei aikaisemmin vaan sopinut huomauttaa mistään.

Nyt joku hoitaja, lääkäri tai ETP:n lukenut kertoo, että olen ihan hakoteillä. Mutta sitä tässä olen vähän hakemassakin.

Lisäys:

Hienoa, Rescuer ehtikin sanoa jo jotain. Eli käsitän niin, että hoitajan kokemattomuus ja hoitajan ja lääkärin välillä tapahtunut kommunikoinnin häiriö olivat ne kaksi syytä, mitä tähän tarvittiin. Hoitajan kokemattomuus tai laiminlyönti tarkoittaa sitä, että ei tiennyt, tai ei varmistanut, vaikka olisi voinut ja pitänyt, että annos on aivan liian suuri. Kommunikoinnin häiriössä on kaksi osaa. Ensin se jostain syystä tapahtuu. Tämä on ollut lääkärin virhe. Sitten sitä jostain syystä ei korjattu. Hoitaja ei tiennyt, että mitään korjattavaa on. Tai ei uskaltanut, ja siksi teki niin kuin luuli lääkärin todennäköisemmin tarkoittaneen.

Neljä tekijästä riippuvaa tekemättä jättämisen syytä ovat, että ei osaa, ei jaksa, ei ehdi tai ei halua. Onhan toki pieni mahdollisuus, että hoitaja ei pitänyt asiaa tärkeänä. Ajatteli ehkä, että tässä kiireessä ja tällä palkalla ei mitään varmistella. Asia (ja mummo) vaan pois päiväjärjestyksestä. Varmaan kyseisenä päivänä tehtiin sata muutakin asiaa.

[viivahattu]

Ei tainut olla sisar hento valkoinen? Neekeri on todennäköisin vaihtoehto. Mustalaiset ei työskentele.

Merkittävä osuus sairaanhoitajanaisista on periaatteessa aivan täysiä kalluja. En toki tiedä, onko tämä törkeästä vammantuottamuksesta tuomittu sellainen.

[Oikeus ennen kaikkea]

Noissa vahvoissa kipulääkkeitä sairaalassa antaessa pitäisi hälytyskellojen soida, jos tarvitaan isompaa kuin 1 ml ruiskua. Toki morkkua saa myös 2mg/ml vahvuisena, mutta annostuksesta päätelle kyseessä on todennäköisesti ollut Oxanest.

Juuri näin:
Sairaanhoitaja antoi potilaalle kolmen milligramman sijasta kolme millilitraa eli 30 milligrammaa Oxanest-kipulääkettä.

https://www.ksml.fi/paikalliset/9084529

[Öyhö]

Lääkäri kertoi oikeudessa, että hän tarkoitti kolmea milligrammaa, mutta sairaanhoitaja ymmärsi milli-sanan tarkoittavan millilitraa, eli 30 milligrammaa.

Todella typerä virhe.

Milli ei todellakaan ole yksiselitteisesti milligramma. Ei tämä hoitajan piikkiin mene. Pun intended.

[Kasetti koetuksella]

Toisaalta tämä menee vähän sana sanaa vastaan. Jotta voisi sanoa mitään, että kenen virhe lopulta oli kyseessä, pitäisi olla viettänyt aikaa toisaalta alalla työskennellen ja toisaalta kyseisessä työyhteisössä.

Jos lääkkeen määrä välillä ilmaistaan sekä milligrammoina että millilitroina, niin silloin lääkärin pitäisi osata ilmaista itseään tarkasti. Vasta, jos tämä epäonnistuu, pitää hoitajan ymmärtää pyytää tarkennusta olettamisen sijaan. Siitä vielä eri asia on, että pitäisikö hoitajan ammattitaitoon todella kuulua alusta alkaen sen ymmärtäminen, joka lääkeaineesta, että tietyn kokoinen annos on aina liian suuri? Tai lukeeko tällainen tieto pakkauksessa? Tai muodostuuko tällainen käsitys kokemuksen myötä?

Tuomiossa todetaan todistajien kertomusten perusteella, että lääkkeiden määrä ilmaistaan aina milligrammoina, ei koskaan millilitroina, ja on selvää että lääkäri tarkoitti nimenomaan milligrammoja vaikka käyttikin epätäsmällistä ilmaisua "kolme milliä". Lääkäri siis määrää vaikuttavan aineen määrän milligrammoina, ja hoitajan vastuulle kuuluu sen annoksen laskeminen käytössä olevasta liuoksesta. Lääkärit eivät käsittele lääkkeitä, eivätkä välttämättä edes tiedä minkä vahvuisina liuoksina niitä löytyy sairaalan lääkekaapista.

Kaikki todistajat olivat yhtä mieltä siitä, että 30 mg Oxanestia on tappava annos eikä sellaista ikinä määrättäisi kenellekään, ja oikeus tuli myös siihen tulokseen että sairaanhoitajan pitäisi koulutuksensa ja osaamisensa kautta ymmärtää, että sellainen annos on tappava.

Hoitaja väittää kysyneensä lääkäriltä että annetaanko oikeasti 30 mg ja että lääkäri olisi vastannut kyllä. Lääkäri väittää toistaneensa 3 mg kun hoitaja tuli varmistamaan annoksen. Oikeuden mukaan on epäuskottavaa että lääkäri olisi oikeasti vahvistanut 30 mg annoksen, varsinkin kun elvytystilanteessa lääkäri myös puhui kolmesta milligrammasta Oxanestia, kun käytiin läpi potilaalle annettuja lääkkeitä.

[Rescuer]

Lääkäri kertoi oikeudessa, että hän tarkoitti kolmea milligrammaa, mutta sairaanhoitaja ymmärsi milli-sanan tarkoittavan millilitraa, eli 30 milligrammaa.

Todella typerä virhe.

Milli ei todellakaan ole yksiselitteisesti milligramma. Ei tämä hoitajan piikkiin mene. Pun intended.

Kyllä se on. Annettava lääkemäärä ilmoitetaan aina milligrammoina muutamaa poikkeusta lukuun ottamatta.
Koska lääkkeiden pitoisuudet voivat vaihdella. Jos lääkäri määräisi esim. 3 ml morkkua, niin mistä tiedät annatko 6 mg vai 60 mg? Tai 1 ml addua, niin onko se 0,1 mg vai 1 mg? Ja milligrammoja käytetään myös tableteissa.
Kyllä tuo ihan hoitajan piikkiin menee. Siis lääkkeen väärä annostelu ja siitä johtunut potilaan hengityslama.

Mutta kuten oikeuskin totesi, kuolema ei ollut hoitajan syytä. Liekö sitten tuon yliannostuksen syytä, ettei lääkäri sen enempää tutkinut alkuperäistä syytä sille, miksi kipulääkkeitä yleensä tarvittiin. Uutisen perusteella lääkärin kohdalla kyse olisi kyllä ollut hoitovirheestä, mutta hyvin harvoin lääkäreitä niistä tuomitaan.

[napalanko]

Ei tainut olla sisar hento valkoinen? Neekeri on todennäköisin vaihtoehto. Mustalaiset ei työskentele.

Voi se olla hymyjen maan mopsikin
Vittu poikittain

[Öyhö]

Kyllä se on. Annettava lääkemäärä ilmoitetaan aina milligrammoina

Milligrammoina, mikrogrammoina, millilitroina, ei milleinä.

[Kasetti koetuksella]

Kyllä se on. Annettava lääkemäärä ilmoitetaan aina milligrammoina

Milligrammoina, mikrogrammoina, millilitroina, ei milleinä.

Tuomiossa todetaan todistajalausuntoihin perustuen, että lääkemääräys tehdään aina vaikuttavan aineen painon mukaan, eli "milli" on selvästi tarkoittanut milligrammaa. Lääkettä ei ikinä määrättäisi liuoksen tilavuuden mukaan, koska samasta lääkkeestä voi olla olemassa liuoksia useilla eri vahvuuksilla. Esimerkiksi kyseessä olevasta oksikodonista on olemassa sekä 10 mg/ml että 1 mg/ml liuoksia.

[Oikeus ennen kaikkea]

Kyllä se on. Annettava lääkemäärä ilmoitetaan aina milligrammoina

Milligrammoina, mikrogrammoina, millilitroina, ei milleinä.

Ammattislangissa käytetään "milliä", eikä milligrammaa, millilitraa tai millimetriä.
Näin se vaan käytännössä on. Asiayhteystä on yleensä ammattilaisen helppo päätellä, mistä on kyse.