Sairaanhoitaja, 26, teki karmean virheen – ymmärsi lääkärin sanat kohtalokkaalla tavalla väärin

[Öyhö]

Tuomiossa todetaan todistajalausuntoihin perustuen, että lääkemääräys tehdään aina vaikuttavan aineen painon mukaan, eli "milli" on selvästi tarkoittanut milligrammaa. Lääkettä ei ikinä määrättäisi liuoksen tilavuuden mukaan, koska samasta lääkkeestä voi olla olemassa liuoksia useilla eri vahvuuksilla. Esimerkiksi kyseessä olevasta oksikodonista on olemassa sekä 10 mg/ml että 1 mg/ml liuoksia.

Puhut ilmeisellä asiantuntemuksella.

Milli ei silti ole massan yksikkö. Toi on idioottimainen lyhenne kun on jaossa nestemäinen lääkeliuos.

Se mikä on selvää lääkärille ei ollut selvää annostelijalle. ämgee olisi varmaan ymmärretty oikein. Tai ihan milligramma vaikuttavaa ainetta. Mä kyllä luulen että millilitroja vilisee hoitokielessä paljonkin.

[Nöttix]

Olettaako oikeus ja kansa että sairaanhoitajan opinnoissa opetellaan kaikkien lääkkeiden normaalit annokset? Voin sanoa että ei opeta. Panadolin annos on yksi harvoista joita opetellaan. Mutta niin, kaksoistarkistus puuttui. Iso virhe.

Olen silti samaa mieltä kuin joku aiempi että lääkäri kokemattomuuttaan on saattanutkin euvoa hoitajaa kiireessä väärin ja koska on sana sanaa vastaan -tilanne niin tukeutuu nyt valkoiseen takkinsa ja välttää seuraukset.

[Rescuer]

Se mikä on selvää lääkärille ei ollut selvää annostelijalle. ämgee olisi varmaan ymmärretty oikein. Tai ihan milligramma vaikuttavaa ainetta. Mä kyllä luulen että millilitroja vilisee hoitokielessä paljonkin.

Jos on vaaditut LOVe-tentit suorittanut, niin olisi pitänyt olla hoitajalle selvää. Kyllähän millilitroja hoitokielessä vilisee, silloin kun puhutaan virtsan määrästä, juoduista nestemääristä tai infuusiona annettavien nesteiden määrästä.

Olettaako oikeus ja kansa että sairaanhoitajan opinnoissa opetellaan kaikkien lääkkeiden normaalit annokset? Voin sanoa että ei opeta. Panadolin annos on yksi harvoista joita opetellaan. Mutta niin, kaksoistarkistus puuttui. Iso virhe.

Ei sairaanhoitajaopinnoissa opeteta, mutta työpaikalla perehdytyksessä kyllä yleisimmät käytössä olevat lääkkeet ennen lääkelupien antamista.

[Öyhö]

Milli lyhenteenä tarkoittaa tietysti eri asioita eri tilanteissa, joten pääsanahan tuossa merkityksen ratkaisee. Onko se milli valmistetta vai milli vaikuttavaa ainetta. Ja kun asia on vielä tilanteen vuoksi sanottu, ei kirjoitettu, niin mokaaminen on lähinnä ajan kysymys. Sitä mitä on sanottu ei edes pysty tarkistamaan.

En mä silti anna anteeksi milligramman lyhentämistä milliksi. Pitäääkö kerjätä epäselvyyttä.

Mulls on tutuntuttu, joka tarvii jotain lääkettä usein tavalliseen nähden 100-kertaisena annoksena. Arvaa onko vaikeaa saada ketjussa perille, kun ei saa, voi mennä taju, eikä voi asiasta sanoa.

[Ramppa X Rämäpää]

Jos hoitovirheitä käsiteltäisiin samoin kuin lentoliikenteen onnettomuuksia, niin näistä saatettaisiin jotain oppiakin. Tässäkin on selkeästi ongelmia ainakin termien yksiselitteisyydessä ja todennäköisesti myös "crew resource managementissa". Kommunikoinnissa pitäisi käyttää yksiselitteisiä termejä, jolloin myös kokematon henkilö tietää mistä on kyse. Lisäksi lääkärin ja (etenkin kokemattoman) sairaanhoitajan välillä on luontaisesti hierarkia. Oliko lääkärin ja sh:n välillä oikeasti sellainen keskusteluyhteys, jossa sh uskalsi kysyä ja tarvittaessa jopa kyseenalaistaa lääkärin määräyksen? Rivien välistä luen, että sh on kyllä "varmistanut" annoksen, mutta onko oikeasti? Siis ihan niin, että lääkäri kuunteli ja että sh:lla oli luottavainen olo kertoa myös epäselvyydestä yksiköiden kanssa. Mikäli ymmärrän oikein, niin tuossa on tehty ihan todella aloittelijamoka. Juuri sellaisista on vaikein kysyä (koska nolostuttaa oma osaamattomuus) ja juuri niistä on tärkeintä kysyä. Ja juuri niihin on helpointa tiuskaista vastaus, joka taas tekee kysymisen entistä hankalammaksi.

Lisäksi vielä, miksi näin aloittelijamokaan syyllistyvä sh oli yksin hoitamassa lääkitystä? Edelleen jos hoitovirheet hoidettaisiin kuten lentoturmat, niin tuotakin yksityiskohtaa mietittäisiin CRM:n näkökulmasta.

Aiemmissa viesteissä on tullut ilmi, että "on ilmiselvää" että milli tarkoittaa milligrammaa lääkkeistä puhuttaessa. No, ilmiselvästi ei ole ilmiselvää, kun tällainen vahinko on päässyt käymään. Tuollaisissa asioissa ei kuulu luottaa siihen, että "kaikkihan sen tietää". Lääkemääräyksissä pitäisi käyttää standardoitua kommunikointitapaa eli jokainen lääkäri kaikissa tilanteissa käyttää samaa termiä kun määrää lääkkeitä. Ehkä sitten vielä niin, että sh kuittaa kuulemansa. Jälleen kerran tuttu toiminta lentämisestä.

Näin sen olisi kuulunut mennä, jos olisi mitään varmistuksia käytössä:
Lääkäri: Annetaan 30 milliä Oxanest
Sairaanhoitaja: Annetaan 30 millilitraa Oxanest
Lääkäri: Whaat?!?

Ja ihan oikein toimittuna:
Lääkäri: Annetaan 30 milligrammaa Oxanest
Sairaanhoitaja: 30 milligrammaa Oxanest