Nainen kuoli puuduteneulasta saatuun infektioon Tampereella

[Syskon S]

http://www.hs.fi/kotimaa/a1473221795615

"Yksityisessä sairaalassa tapahtuneen laiminlyönnin epäillään johtaneen nuoren naispotilaan kuolemaan Tampereella viime viikolla.

Alle 30-vuotiaalle naiselle tehtiin Dextra Koskisairaalassa ”alaraajaan kohdistuva toimenpide”, joka itsessään sujui hyvin, kertoo aluehallintoylilääkäri Seppo Miilunpalo Länsi- ja Sisä-Suomen aluehallintovirastosta. Kotona potilaalle kuitenkin nousi kuume, ja hän hakeutui ensiapuun.
”Sieltä potilas siirrettiin teho-osastolle, jossa hän kuoli seuraavana päivänä”, Miilunpalo kertoo.
Hänen mukaansa syyksi epäillään tässä vaiheessa puudutusneulasta tullutta tartuntaa.
Asiasta kertoi ensimmäisenä STT.
Koskisairaalan lääketieteellinen johtaja Teija Kulmala ei kommentoi tapauksen yksityiskohtia.
Sairaala itse tiedottaa asiasta hyvin yleisellä tasolla vedoten omaisten pyyntöön, ettei tapausta käsiteltäisi julkisuudessa.
”Alustavien selvitysten mukaan toimenpiteen yhteydessä on tapahtunut laiminlyönti liittyen yhden henkilökunnan jäsenen toimintaan. Tämä virhe on saattanut johtaa haittatapahtumaan”, Dextran tiedotteessa kerrotaan.
”Pyydämme syvästi anteeksi virhettämme. Olemme erittäin pahoillamme ja järkyttyneitä tapahtuneesta ja teemme kaikkemme varmistaaksemme, että potilasturvallisuus sairaalassamme on aukotonta. Olemme olleet yhteydessä asianosaisiin ja selvitämme tapahtumaa tiiviissä yhteistyössä viranomaisten kanssa”, Kulmala toteaa yhtiön tiedotteessa.
Tapausta tutkivat tällä hetkellä sekä Valvira että poliisi.
Valviran lääkintöneuvos Markus Henriksson sanoo, ettei hän voi kertoa yksityiskohtia asiasta, jonka osalta tutkinta on kesken.
Hänen mukaansa Koskisairaalasta ilmoitettiin tapauksesta Valviralle viiveettä. Sairaalassa myös ryhdyttiin ”ripeisiin ja asianmukaisiin toimenpiteisiin” potilasturvallisuuden varmistamiseksi.
”Potilaiden kannalta olennaista on, että potilasturvallisuus on nyt varmistettu siten, ettei samanlainen tapahtuma enää voi toistua”, Henriksson sanoo." HS 7.9.2016

[Syskon S]

Ilmeisesti kyseessä on ollut todella ilmiselvä ja paha virhe, kun ovat välittömästi omatoimisesti ilmoittaneet asiasta Valviraan. Mistä ihmeestä voi olla kyse Jos neula olisi vaikka kontaminoitunut huolimattoman käsittelyn vuoksi, olisi siihen voinut joku muu ehtiä puuttua ennen kuin se tuikattiin potilaaseen. Onkohan virheen tajunnut joku muu jälkikäteen vai ko. hoitaja/lääkäri itse? Kummalliselta tuntuu. Potilaan olisi ehkä pelastanut heti aloitettu antibioottikuuri. On tietysti mahdollista, että antibioottikuuri aloitettiin, mutta se ei ehtinyt vaikuttaa tai on voinut olla toimimaton kuuri juuri siihen bakteeriin, minkä potilas oli saanut.

[URSA]

Potilasta tuskin olisi päästetty kotiin, jos virhe olisi heti huomattu. Jossakin uutisessa mainittiin aivastuksen puudutustilanteessa riittävän tuollaiseen bakteeritartuntaan.

[samoilija]

No johan on moka tapahtunut. Neulan täytynyt olla likainen esim pudonnut lattialle, avattu liian aikaisin, käsitelty avattuna väärin. Nuori ihminen kysymyksessä joten immuniteetti pitäisi olla normaali, paha virhe siis tapahtunut. Epäilen että saanut bakteerista verenmyrkytyksen, se voi viedä nopeastikin.

[Rescuer]

Päiväkirurgiassa tehty operaatio ja spinaalipuudutus kontaminoidulla neulalla? Kuulostaisi ainakin siltä...

Totta kai ovat Valviraan ilmoituksen tehneet, kuten tuleekin kun edes epäillään vakavan potilasvahingon tapahtuneen. Kauneusklinikoita lukuun ottamatta yksityiset taitavat tehdä jopa herkemmin kuin aluesairaalat.

[DemlaMinfo]

No ei tarvitse maksella hoitovirheestä korvauksia, tai vaivata vakuutuslääkäreitä asialla. Loppu hyvin, kaikki hyvin.

[URSA]

Virheen tehnyt ei enää työskentele sairaalassa. Toisessa uutisessa kerrotaan, ettei henkilö ehkä ole pitänyt maskia, tai maski ei ole estänyt aivastuspisaroiden lentämistä. Vaaikuttaa siltä, että virheen tehnyt on ollut helppo löytää työntekijöiden joukosta.

http://www.mtv.fi/uutiset/kotimaa/artik ... on/6063376

Tampereen Dextra Koskisairaalassa vakava virhe: Nuori nainen kuoli polvileikkauksen jälkeen
Kotimaa Julkaistu 07.09.2016 15:36 (Päivitetty 07.09.2016 16:31)

Valvira tutkii Tampereella yksityisellä lääkäriasemalla tapahtunutta vakavaa leikkauskomplikaatiota.

Tampereella on kuollut nuorehko nainen saatuaan tartunnan alaraajaleikkauksen jälkeen, kerrotaan Länsi- ja Sisä-Suomen aluehallintovirastosta STT:lle.

Tartunta oli todennäköisesti tullut puudutuspiston yhteydessä.

– Se on äärimmäisen harvinaista, mutta ilmeisesti on tapahtunut niin, että joku on aivastanut ja siinä on bakteereja päässyt alueelle, minne niiden ei pitäisi päästä, sanoo aluehallintoylilääkäri Seppo Miilunpalo Länsi- ja Sisä-Suomen aluehallintovirastosta.

Toimenpide tapahtui Dextra Koskisairaalassa elokuun lopulla. Potilas oli päässyt leikkauksesta hyväkuntoisena, mutta illalla hänelle oli noussut kuume. Päivystykseen hakeuduttuaan hänet oli siirretty teho-osastolle. Potilas kuoli seuraavana päivänä.

Poliisi ja Valvira tutkivat

Lupa- ja valvontavirasto Valvira sai asiasta ilmoituksen viime viikolla heti tapahtuman jälkeen, kertoo ryhmäpäällikkö Markus Henriksson. Samalla Valvira sai hänen mukaansa raportin siitä, miten Koskiklinikka on varmistanut, ettei vastaava pääse toistumaan.

Miilunpalon mukaan Tampereen yliopistollisen sairaalan infektioyksiköstä on käynyt lääkäriasemalla ryhmä varmistamassa aseman toimintakäytännöt.

– Näin pyritään potilasturvallisuus varmistamaan.

Asia on hänen mukaansa poliisitutkinnassa.

Dextra Koskisairaalan lääketieteellinen johtaja Teija Kulmala ei vahvista asiaan liittyviä tietoja potilaan omaisten toiveesta. Hänen mukaansa tapahtuma on äärimmäisen poikkeuksellinen.

– Poliisilla on käynnissä tutkinta. Ei ole kuitenkaan tiedossani, että käynnissä olisi rikostutkinta, Kulmala sanoo.

Dextra tiedotti aiemmin keskiviikkona, että lääkäriasemalla tutkitaan vakavaa leikkauskomplikaatiota.

– Kyseessä oli yksittäinen, yhden henkilön tekemä laiminlyönti, virhe. Se on todennäköisin syy tapahtumalle, Kulmala sanoo.

Kyseinen henkilö ei ole Koskisairaalassa enää töissä. Kulmalan mukaan tapauksessa on todennäköisesti otettu riski.

– Sanoisin, että kukaan ei aiheuta vakavaa leikkauskomplikaatiota tahallaan. Tämä on sellainen virhe, jossa tiedostamattaan tai tietoisesti on otettu tietty riski, ja se riski nyt realisoitui.

Kulmalan mukaan potilasturvallisuus ei sairaalassa ole tällä hetkellä vaarassa.

– Toki me jatkamme valvonnan toimenpiteitä, ja viranomaisten kanssa asia selvitetään aivan perusteellisesti. Kaikki prosessit läpivalaistaan, ja jokainen kivi käännetään.

[killingfields]

Tämä luultavasti lääkäri on siis siirtynyt pärskimään seuraavaan sairaalaan, jäämme jännityksellä odottamaan kuka on seuraava uhri.

Kun autolla ajaa jonkun hengiltä kännissä, joutuu vähäksi aikaa linnaan ja menettää tietyksi ajaksi ajo-oikeuden, terveydenhoitoalalla saat jatkaa ammattisi harjoittamista vaikka aiheutat potilaan kuoleman.

[eloq]

Kyseisen firman palveluksessa toiminut lääkäri aiheutti toiminnallaan 42 vuotiaan puolisoni vammautumisen ja työkyvyttömyyden. Myönsi hoitovirheen eikä ole enää firman palkkalistoilla. Asiasta tehty kantelu/selvityspyyntö potilasvahinkokeskukseen ja nyt odotellaan päätöstä. Oli hengenlähtö enemmän kun lähellä....

[killingfields]

Miten helvetin piittamaton on ihminen joka tuolla alalla tulee sairaana töihin levittämään tautia ja vieläpä suorittamaan operaatioita joissa infektioriski on ilmeinen? Kyseessä on vielä terveydenhoidon ammattilaiset.

[Paa]

Olisi hyvä tietää tämän lääkärin(?) nimi, niin on todennäköisempää pysyä elossa lääkärissä käynnin jälkeen, kun osaa välttää leväperäistä "riskinottajaa". Kai Koskarin sairaala ees maksaa nuoren naisen hautajaiskulut?

[URSA]

Jossakin uutisessa kerrottiin kuoleman johtuvan täysin tavallisesta, normaalisti suussa esiintyvästä bakteerista, joka oli päässyt aivastuksen takia puudutusneulan mukana väärälle alueelle. Aivastelijan ei ole tarvinnut olla millään tavalla sairas.

Hurjaa, että potilas menehtyy aivastuksen takia noin nopeasti. Nyt ymmärrän maskien käyttämisen.

[On Anoi Kaa]

Infoa todennäköisestä syystä.
Toivomus, että syyllinen tuomittaisiin vähintään kuolemantuottamuksesta ehdottomaan vankeuteen, lienee turha, koska lääkäri "hoitaa", ei aiheuta huolimattomasti kuolemaa.

Infektiot
Lannepistoon liittyy myös infektioriski. Kotimaisista aineistoista vanhemmassa oli kymmenen infektiota, joista kaksi oli epiduraalista märkäpesäkettä, ja uudemmassa 13 infektiota, joista neljä oli märkäpesäkkeitä (18, 19). Märkäpesäkkeet liittyivät epiduraalipuudutukseen ja katetrin käyttöön, mutta spinaalipuudutuksen seurauksena oli useampia aivokalvotulehduksia. Lähes kaikki potilaat toipuivat infektiosta. Pelkkä spinaalipuudutuskin saattaa johtaa jopa nekrotisoivaan faskiittiin (24). Vietäessä neula (tai katetri) lannepiston yhteydessä lähelle keskushermostoa on aina noudatettava huolellista aseptiikkaa.

Anestesiologien suosituksessa korostetaan huolellista selän pesua steriiliksi ennen toimenpidettä. Toimenpiteen tekijän tulee suorittaa käsienpesu ja desinfektio käyttää kasvosuojusta ja steriilejä käsineitä

http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/u ... uo11849#s5

[rumilus]

Olisi hyvä tietää tämän lääkärin(?)

Toimenpide (jollen nyt ole raksaasti väärin käsittänyt) sellainen, on että sitä ei sairaanhoitajan papereilla tehdä. Julkisuudessa olleet tiedot siitä, miten se on mennyt pieleen, voinevat olla puhtaita arvailuja, mutta jotenkin realistisia vaihtoehtoja on kai aika rajoitettu määrä.

[On Anoi Kaa]

Maan tapahan on ollut haudata lääkäreiden virheet mullan alle. Olisikohan siihen tullut muutos aikakautena, jolloin lääkärit käyttäytyvät yhä vastuuttomammin ja röyhkeämmin ja käyttävät valtaa laajemmin kuin aiemmin Suomessa?!

Juuri nyt: Poliisi aloittaa tutkinnan Dextra Koskisairaalan kuolemantapauksesta
KOTIMAA 8.9. 12.54 Päivitetty 12.56
LAURI KAISANLAHTI

Nainen menehtyi rajun infektion seurauksena sen jälkeen, kun hän oli ollut alaraajaleikkauksessa Dextra Koskisairaalassa Tampereella.

Poliisi tutkii Dextra Koskisairaalassa leikatun potilaan menehtymiseen johtaneita tapahtumia kuolemansyyntutkintana.
Kuolemansyyntutkintaan liittyvät asiat ovat salassapidettäviä, eikä poliisi tästä johtuen anna julkisuuteen tietoja siihen liittyvistä yksityiskohtaisista tiedoista.

Kuolemansyyntutkinnassa selvitetään tapahtumaan liittyvät vastuu- ja huolellisuuskysymykset. Näiden tietojen valossa tehdään myös päätös asian mahdollisesta rikosoikeudellisesta selvittämisestä.

Kuolemansyyntutkinnassa oikeuslääkäri toimii asiantuntijana ja hyvin todennäköisesti kyseisessä tapauksen selvittämisessä tullaan pyytämään lausuntoa myös Valviralta. Poliisi tekee asian selvittämisessä yhteistyötä myös Dextra Koskisairaalan kanssa.

http://www.aamulehti.fi/kotimaa/juuri-n ... pauksesta/